返校师生健康档案卡.docx

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返校师生健康档案卡建档单位：编号：基本信息1.姓名：2.身份证号：3 .性别：口男女4 .出生日期：年月日，年龄：5 .省外（省内中风险地区）住址：省市县（区）乡（街道）村（小区）6 .联系电话：7.返泾时间：年月日8 .返泾方式：口火车飞机长途客运口自驾其他9 .健康状况：口无症状其他症状疑似病例口确诊病例其他症状表现：口发热：最高温度C寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口头痛口乏力口肌肉酸痛口关节酸痛口气促口呼吸困难口胸闷口胸痛口结膜充血恶心呕吐口腹泻口腹痛其他10 .是否发病：口是否发病后是否就诊：口是口否如是，首次就诊日期：年月日，就诊医院名称：11 .是否医学观察：口是否，如是，观察开始日期：年月日12 .是否住院：口是否，如是，医院名称：住院日期：年月日危险因素与暴露史13 .假期是否曾前往湖北（武汉）等重点疫区：口是口否14 .是否接触过湖北（武汉）相关人员或发热、咳嗽及呼吸道症状人员:口是否15 .是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者：口是口否接触对象信息：姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：16 .泾阳本地密切接触者信息：（1）姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：工作/学习单位：健康状况：（2）姓名：性别：年龄：联系电话：与本人关系：工作/学习单位：健康状况：