四川省中医药研发风险分担基金备案申报表、申请表、专家组评审表.docx

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1、附件1U!川省中医药研发风险分担基金备案申报表申报单位（盖章）项目名称申才艮单位类别口中药种植（养殖）口生产加工口研发项目负责人联系电话申报日期四川省中医药管理局20年月制基本情况单位名称项目名称投入经费项目起止时间地址邮政编码负贝人姓名出生日期职务/职称最高学位固定电话移动电话传真电子邮箱联系人姓名职务/职称固定电话移动电话传真电子邮箱一、企业基本情况介绍（从企业经营状况、行业竞争优势、创新能力建设、产品特色以及开展研发、试验、服务等技术支撑条件方面进行阐述）口中药改良型新药口同名同方药 口三类中医医疗器械 口二类中医医疗器械 口中兽药二、申报项目的类别口中药创新药口古代经典名方中药复方制剂

2、口中成药上市后二次开发口中药饮片口中药保健食品口中药原料三、申报项目基本情况介绍（从立项依据、研究内容、风险评估与对策、项目资金拟投入情况等方面进行阐述）四、项目年度工作计划（按照项目建设周期，分年度填写任务、目标，及投入资金）五、项目考核指标（例如：取得临床批件、新药证书、生产批件，XX有效成分含量高于XX%,取得新品种鉴定证书等）六、项目组负责人及工作团队人员组成情况（一）项目负责人情况（个人基本信息、研究基础、主持或参加科研项目、成果人才计划项目情况）（二）工作团队组成人员情况（围绕建设目标及任务）姓名性别年龄学历学位职称项目分工七、真实性声明:本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全

3、部法律责任。申报单位法定代表人（签字）：单位公章年月日八、项目负责人承诺：我保证上述填报内容真实、有效。负责人（签字）：年月日九、项目申报单位意见:（单位公章）年月日十、四川省中医药管理局意见:（单位公章）年月日十一、四川省财政厅意见:（单位公章）年月日四J11省中医药研发风险分担基金备案材料清单一、四川省中医药研发风险分担基金备案申报表。二、企业营业执照复印件。三、企业上一年度的信用报告。四、近5年未发生重大安全、环保、质量事故等问题的承诺书。五、可明确、可考核的项目目标。六、关于研发成果优先在四川行政区域内转化落地的承诺书。七、具备开展研发、试验、服务等条件的资质证明材料。八、企业运营良好

4、的相关财务证明材料。U!JlI省中医药研发风险分担基金备案申报专家组评审表项目名称申报单位项目负责人专家组评审意见：同意备案不同意备案项目拟投入经费（万元）专家组签字：年月日U!J11省中医药研发风险分担基金申请表（盖章）申请单位项目名称申报单位类别口中药种枝（养殖）口生产加工口研发备案号备案日期项目负责人联系电话申请日期四川省中医药管理局20年月制基本情况单位名称地址邮政编码负责人姓名出生日期职务/职称最高学位固定电话移动电话传真电子邮箱联系人姓名职务/职称固定电话移动电话传真电子邮箱一、申报项目的类别中药创新药口中药改良型新药古代经典名方中药复方制剂口同名同方药口中成药上市后二次开发口三类

5、中医医疗器械中药饮片口二类中医医疗器械中药保健食品口中兽药中药原料二、项目失败的主要原因及依据（是否因项目启动后科研进度把握不够、科研资金投入不足等原因造成失败）三、项目投入的费金情况（总投入、财政补助、实际投入等情况；经费情况应从项目单位向省中医药局递交相关备案材料之日起，至会计师事务所出具报告之日止）四、真实性声明：本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。申报单位法定代表人（签字）：单位公章年月日五、项目负责人承诺：我保证上述填报内容真实、有效。负责人（签字）：年月日六、项目申报单位意见：（单位公章）年月0七、四川省中医药管理局意见：（单位公章）年月日八、四川省财政厅意见：（单位公章）年月日四川省中医药研发风险分担基金申请专家组评审表项目名称项目备案编号申报单位项目负责人项目投入经费（万元）专家组评审意见：同意补偿口不同意补偿口专家组对项目补偿金额数的建议（万元）专家组签字：年月日