胃癌患者的护理常规.docx

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1、胃癌患者的护理常规胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：Io【病因】胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关。1.地域环境与饮食生活因素胃癌发病有明显的地域差别，我国西北与东部一些沿海地区的胃癌发病率明显高于南方地区。长期食用腌制、熏、烤食品者胃癌发病率高，可能与这些食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烧化合物等致癌物的含量高有关。2 .癌前病变和癌前疾病胃癌的癌前病变是指容易发生癌变的病理组织学变化,而其本身尚不具备恶性改变，如胃黏膜上皮细胞的不典型增生，可分为轻、中和重度，75%80%重度患者可能发展成胃癌。胃癌的癌前疾病是指一些使

2、胃癌发病危险性增加的良性胃疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡及残胃炎等。3 .幽门螺杆菌(HP)感染是胃癌发生的主要因素之一。胃癌高发区人群中HP感染率高。HP感染可引起胃黏膜慢性炎症并通过黏膜上皮细胞过度增殖而导致畸变致癌；HP能促使硝酸盐转化为亚硝酸盐和亚硝胺而致癌；HP的毒性产物可能具有促癌作用。4 .遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向，研究发现有胃癌家族史者的发病率高于普通人群4倍。【病理生理与分型】大约50%胃癌发生在胃窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少。（一）大体分型胃癌的大体形态随病情发展而不同，分早期胃癌和进展期胃癌。1.早期胃癌是指病变仅局限于黏膜和黏膜下层，不论病灶大小

3、或有无淋巴结转移。病灶局限于黏膜内，称为原位癌；癌灶直径小于5mm,称为微小胃癌；癌灶直径在6IOnmI之间，称为小胃癌；癌灶更小仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织，称为“一点癌”。早期胃癌按形态可分为3型：I型（隆起型）：癌灶突向胃腔。11型（浅表型）：癌灶比较平坦，无明显隆起或低陷5mm以内，又分3个亚型：IIa（浅表隆起型），IIb（浅表平坦型），IIc（浅表凹陷型）。In型（凹陷型）：低陷深度超过5mmo5 .进展期胃癌病变超过黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期胃癌。按照BOrrmann分型法可

4、分为4型。（I）I型（息肉型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶。（2） 11型（无浸润溃疡型）：为边界清楚、略隆起的溃疡状癌灶。（3） In型（浸润溃疡型）：为边界不清的溃疡状癌灶,癌组织向周围浸润。（4） IV型（弥漫浸润型）：癌组织沿胃壁各层向四周弥漫浸润生长，可累及部分胃或全胃，致胃壁变厚、僵硬，胃腔缩小，呈革袋状，故又称皮革胃。恶性程度最高，转移较早，预后最差。（二）组织学分型世界卫生组织2000年将胃癌分为：腺癌（肠型和弥漫型）；乳头状腺癌；管状腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；小细胞癌；未分化癌；其他。（三）转移扩散途径1.直接浸润是胃癌的主要扩散方式之一。胃癌可由原发

5、部位向纵深浸润生长，穿破浆膜后，扩散到大网膜、肝脏、结肠、胰腺、脾脏、横膈等邻近器官。2 .淋巴转移是胃癌的主要转移途径，早期胃癌可有淋巴转移，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右。胃癌的淋巴结转移率与肿瘤浸润深度呈正相关。3 .血行转移最常见于晚期胃癌，癌细胞经门静脉或体循环转移至肝、肺、脑、肾、骨骼，以肝转移为多见。4 .腹腔种植转移当癌肿浸润穿透浆膜层，癌细胞可脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面形成转移结节。癌细胞广泛播散时，可形成大量癌性腹腔积液。【临床表现】1 .症状早期胃癌多数无明显症状，部分患者可有上腹不适，伴暧气、反酸、食欲缺乏等消化道症状。随着病情发展，症状日益加重，常有上

6、腹部疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌表现不同：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感；幽门部胃癌可有呕吐宿食的表现;癌肿溃破血管后，可有呕血和黑粪。2 .体征早期没有明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛；晚期，可扪及上腹部肿块，多呈结节状、质硬，略有压痛。发生远处转移时，可有肝大、腹腔积液、锁骨上淋巴结肿大等。【辅助检查】1.纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。可直接观察病变部位和范围，也可直接取病变组织进行病理学检查。3 .影像学检查(I)X线专贝餐检查：X线气锹双重造影能发现较小而表浅的病变。肿块型胃癌表现为突向腔内的充盈缺损；溃疡型胃癌表现为胃壁内龛影，黏膜集中、

7、中断、紊乱和局部蠕动波难以通过；浸润型胃癌表现为胃壁僵硬、蠕动波消失，呈狭窄的“革袋状胃”。(2)腹部超声：用于观察胃邻近脏器受浸润和淋巴结转移情况。(3)螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期。3.实验室检查粪便潜血试验常呈持续阳性。胃液游离酸测定常显示游离酸缺乏或减少。【治疗要点】早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。外科手术仍是治疗的首选方法。对于中、晚期胃癌，应辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效。(一)手术治疗1 .根治性手术切除原则为：癌肿整块切除包括癌肿和可能受浸润胃壁在内的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结，并进行消化道重建。切除范围：胃壁切线应距癌肿

8、边缘5cm以上,食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门34cmo早期胃癌因病变局限且较少淋巴结转移，可行内镜下胃黏膜切除术、腹腔镜或开腹胃部分切除术。扩大胃癌根治术适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除术或全胃切除术；有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。2 .姑息性切除术对于癌肿广泛浸润并转移，不能完全切除者，应以切除肿瘤、解除症状、延长生存期为主，包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术等。（二）化学治疗化学治疗是最主要的辅助治疗方法，目的在于杀灭残留的亚临床癌灶或术中脱落的癌细胞，以提高综合治疗效果。常用的化疗给药途径有口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区

9、域灌注给药等。（三）其他治疗包括放射治疗、热疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等。目前尚在探索阶段的还有基因治疗。【护理措施】（一）术前护理1 .改善营养状况应根据患者的饮食和生活习惯，制订合理食谱，少量多餐，以高蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪、易消化、少渣、无刺激的食物为宜。对不能进食或营养状态差的患者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量，必要时输血浆或全血，以改善患者的营养状况，提高手术的耐受性。2 .胃肠道准备对有幽门梗阻的患者，应禁食水，术前3日起每晚用温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿；术前3日给患者口服肠道不吸收的抗菌药物，必要时清洁肠道。3 .心理护理耐心解释患者的各种疑问，根据

10、患者及家属对胃癌诊断和治疗的了解程度，进行针对性的指导，使其明确手术的必要性；鼓励患者学会自我放松的方法，积极表达自身感受,还要鼓励患者家属多给予关心和支持，使患者能够积极配合治疗和护理工作，树立战胜疾病的信心。（二）术后护理4 .病情观察术后应严密观察患者的生命体征、意识状态、尿量、切口敷料、引流液等情况。5 .体位全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒且生命体征平稳后取低半卧位，以减少腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和引流。6 .有效控制疼痛让患者掌握自我放松的方法；遵医嘱适当应用镇痛药物;对于应用自控镇痛泵者，护士应掌握给药剂量，预防尿潴留、恶心、呕吐等并发症的发生。7 .维持有

11、效胃肠减压术后早期禁食水、胃肠减压，以减少胃内积气、积液，有利于吻合口的愈合。(1)妥善固定胃管及胃肠减压装置，保持呈持续负压状态，防止松动和脱出。告知患者及家属胃管及有效胃肠减压的重要性，勿脱出或拔出，若胃管不慎脱出，应及时报告医生，不能自行插回。(2)观察胃液的颜色、性质及量：一般术后24小时内，胃管引流出少量血液或咖啡样液体100300ml,以后胃液逐渐转清。如果短时间内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，应警惕出血，及时报告医师处理。8 保持腹腔引流通畅(1)妥善固定引流管，保持通畅，避免受压、扭曲和折叠。(2)观察并记录引流液的颜色、性状及量。若术后持续引流出大量新鲜血性液体，可能

12、有腹腔内出血，应及时报告医生。若术后数日引流液变混浊，带有异味，同时出现腹痛和体温下降后又上升，可能有腹腔内感染。（3）严格无菌操作，定期更换引流袋，防止感染。9 .早期活动早期活动可促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。除年老体弱或病情较重者，应鼓励并协助患者术后第1日坐起轻微活动，第2日于床边活动，第3日可在室内活动，患者活动量应根据个体差异而定。还应鼓励患者定时做深呼吸、有效咳嗽和咳痰。10 ,营养支持（1）肠外营养支持：因术后禁食水，且胃肠减压期间引流出大量含有各种电解质的胃肠液，容易造成水、电解质和酸碱失衡与营养缺乏。因此，术后需及时输液补充患者所需的水、

13、电解质和营养素，必要时输血浆清蛋白或全血，以改善患者的营养状况。护士应详细记录24小时出入液量，为合理输液提供依据。（2）肠内营养支持：术中放置空肠营养管的胃癌根治术患者，可在术后早期经喂养管输注肠内营养液。需根据患者的个体状况，合理制订营养支持方案。护理时应注意：喂养管的护理：妥善固定喂养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压；保持喂养管通畅，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水2030ml冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管1次，以防止营养液沉积堵塞导管；控制输入营养液的温度、浓度和速度；观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻和水电解质紊乱等并发症的发生。（3）饮食护理：肠蠕动恢复后可拔除胃管，逐渐

14、恢复饮食。注意少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。应少食多餐，开始时每日56餐，以后逐渐减少每日餐次并增加每餐量，逐步恢复至正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察患者有无腹部不适。11 并发症的观察和护理（1）术后胃出血：术后短期内从胃管不断引流出大量新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑粪，提示术后出血。术后24小时内的出血，多属术中止血不确切；术后46日发生的出血，常为吻合口黏膜坏死脱落所致；术后1020日发生的出血，与吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管有关。非手术治疗方法包括禁食水、应用止血药物、补液、输新鲜血等

15、，或用冰生理盐水洗胃。如果经非手术治疗不能有效止血或出血量大于500mlh时，应行手术止血。（2）十二指肠残端破裂：为毕11式胃大部切除术后近期的严重并发症。常因十二指肠残端处理不当或空肠输入襟梗阻致十二指肠内张力过高所致。多发生于术后2448小时，表现为上腹部突发剧痛、腹膜刺激征伴发热，腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。一旦发现，应立即行手术治疗。术后积极纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经静脉或空肠造痿管提供营养支持，全身应用广谱抗生素，涂氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。(3)胃肠吻合口破裂或吻合口痿：是胃大部切除术后的早期严重并发症之一。与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关。多发生在术后1周内，临床表现为高热、脉速等全身中毒症状，腹膜炎以及腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体。如较晚发生，多形成局部脓肿或外痿。出现弥漫性腹膜炎者需立即手术，做好急诊手术准备。形成局部脓肿或外疹而无弥漫性腹膜炎的患者，处理包括：禁食水、胃肠减压；进行局部引流，注意及时清洁痿口周围皮肤并保持干燥，局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护，以免皮肤破损继发感染；合理应用抗生素；给予肠外营养支持，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡;经上述处理后多数患者吻合口矮可在46周自愈，若经久不愈，需再次手术。(4)胃排空障碍：发病原因：含胆汁的十二指肠液进入