心力衰竭患者的护理常规.docx

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1、心力衰竭患者的护理常规一、慢性心力衰竭心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室泵血和（或）充盈功能下降，心排血量不能满足机体代谢需要的一组临床综合征。其主要表现为呼吸困难液体潴留和乏力。心力衰竭按其发病缓急可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭，按发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。慢性心力衰竭（ChronicheartfaiIure）常常是器质性心脏病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。【病因】1.基本病因原发性心肌损害：包括心肌缺血和心肌梗死、心肌炎和心肌病等。心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重和容量负荷（前负荷）过重。左室压力负荷过重常见于高血

2、压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷过重常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等；容量负荷过重常见于心脏瓣膜关闭不全和血液反流。2.诱因感染、心律失常、血容量增加、生理或心理压力过大、妊娠和分娩等。【临床表现】(一)左心衰竭以肺瘀血和心排血量降低表现为主。(1)呼吸困难：程度不同的呼吸困难是最主要的症状，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。(2)咳嗽、咳痰和咯血。(3)乏力、头晕、心悸和体力下降。(4)尿量变化及肾功能损害症状。(5)体征：发缙、肺部湿性啰音、脉率增快、心脏扩大等。(二)右心衰竭以体循环瘀血表现为主。1 .消化道症状最常见的症状是腹胀、恶心、呕吐等。2 .

3、呼吸困难单纯右心衰竭者由于无明显肺瘀血，呼吸困难并不明显。3 .体征水肿、颈静脉征、肝大等。(三)全心衰竭同时具有左、右心衰竭的临床表现。右心衰竭继发于左心衰竭者，一旦出现右心衰竭，肺瘀血较前减轻，呼吸困难有所缓解。(四)心功能分级见表心功能分级特点I级患者患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。11级休息时无自觉症状，体力活动轻度受限，平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解In级体力活动明显受限，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后方可缓解IV级不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。【辅助检查】1 .血液检查血浆B型利钠肽

4、(BNP)和氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)测定有助于心衰的诊断与鉴别诊断，判断心衰严重程度、疗效及预后。2 .影像学检查(I)X线检查：心影大小和形态：左心衰竭时表现为左心扩大，单纯右心衰竭以右心房和右心室扩大为主，全心衰竭则表现为心脏向两侧扩大。肺瘀血的程度：肺门血管影增强、在肺野外侧可见清晰的水平线状影(KerleyB线)、胸腔积液等表现。(2)超声心动图检查：协助病因诊断、评价心室的收缩及舒张功能。3 .核素心室造影和心肌成像核素心血管造影可测定心脏腔室大小、射血分数和了解室壁运动状态，核素心肌成像可判断心肌缺血或心肌坏死。4 .有创血流动力学检查测定心脏及血管腔内的压力和

5、氧含量，计算心脏指数,直接反映左心室功能。【治疗要点】心衰的治疗包括防止和延缓心衰的发生，缓解临床心衰患者的症状，提高运动耐量和生活质量，改善其远期预后和降低死亡率。（一）病因治疗1.基本原因的治疗如控制高血压，应用药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病及先天畸形的介入或换瓣、纠正手术等。5 .消除诱因如积极控制感染，对于心室率快的心房颤动应及时复律或控制心室率，注意检查并及时纠正甲状腺功能亢进症、贫血等。（二）一般治疗1 .休息控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。2 .控制钠盐摄入减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状。(三)药物治疗1 .利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物

6、，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解瘀血、减轻水肿有显著的效果。常用的利尿剂有氢氯喂嗪、吠塞米和螺内酯，长期服用注意血钾的变化。2 .血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是目前治疗心衰的首选药物，常用药物如卡托普利、贝那普利和培噪普利等。3 .洋地黄类药物洋地黄可加强心肌收缩力、抑制心脏传导系统、兴奋迷走神经。常用方案有：地高辛O.25mg每日1次，适用于中度心力衰竭维持治疗；毛花苔C每次0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。【护理措施】(一)一般护理1.休息与活动保持病室安静、整洁，适当通风。根据患者呼吸困难程度采取适当

7、的体位，严重呼吸困难时，应协助端坐位，必要时双腿下垂。注意患者体位的舒适与安全，必要时加用床档防止坠床。心衰急性加重期应卧床休息。恢复期循序渐进增加活动量，患者活动中出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、低血压等情况时应停止活动。4 .皮肤护理协助患者经常更换体位，嘱患者穿质地柔软、宽松的衣服；保持床铺柔软、整洁，严重水肿者可使用气垫床，保持皮肤清洁。5 .饮食给予低盐和低热量饮食，每天食盐在5g以下为宜。限制含钠高的食品如腌或熏制品、香肠、罐头、海产品、苏打饼干等。避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物,戒烟酒，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。（二）病情观察1 .病情观察密切观

8、察呼吸困难有无改善，发给是否减轻，监测血氧饱和度、动脉血气分析结果等。若病情加重或血氧饱和度降低，应及时报告医生。2 .注意观察水肿的消长情况每天在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重,准确记录24小时液体出入量，控制输液量及速度，若患者尿量V30mlh,应报告医生。有腹腔积液者应每天测量腹围。（三）氧疗可给予鼻导管持续吸氧24Lmino（四）用药护理注意观察药物不良反应1.血管紧张素转换酶抑制剂不良反应有直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎、高钾血症等。2 .B受体阻滞剂主要不良反应有液体潴留、心衰恶化、疲乏、心动过缓、心脏传导阻滞、低血压等，应监测心率和血压，当心率低于50次

9、/分时应停药。3 .利尿剂嘎嗪类：最主要的不良反应是低钾血症，应监测血钾及观察有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等表现，补充含钾丰富的食物如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉和无花果等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾时间应在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。嘎嗪类的其他不良反应还有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖等。螺内酯：不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等，肾功能不全及高钾血症者禁用。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。4 .洋地黄中毒的处理(1)预防洋地黄中毒：洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾

10、功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察患者用药反应。严格按时按医嘱给药，教会患者服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医生；用毛花甘C或毒毛花昔K时务必稀释后缓慢静脉注射，并同时监测心率、心律及心电图变化。注意不与维拉帕米、胺碘酮等药物合用，必要时监测血清地高辛浓度。(2)观察洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲缺乏、恶心、呕吐。神经系统表现如头痛、乏力、头晕、黄视、绿视。心脏毒性反应如频发室性期前收缩呈二联律或三联律、心动过缓、房室传导阻滞等。(3)洋地黄中毒的处理：停用洋地黄。补充钾盐：可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常：快速性心律失常可

11、用利多卡因或苯妥英钠，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时心脏起搏器。(五)心理护理呼吸困难患者常因日常生活及睡眠受到影响而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与其家属一起安慰鼓励患者，稳定患者情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。(六)健康指导1.避免诱因告知患者避免诱发和加重心衰的因素如感染、心律失常、血容量增加、压力过大、妊娠和分娩等。2 .疾病知识指导指导患者进低盐和低热量的饮食，根据心功能状况适当进行体力活动；保持情绪稳定，积极配合治疗。3 .用药指导指导患者及家属了解所用药物的名称、剂量、用法、作用与不良反应。指导患者每天测量体重，如有异常及时就诊。二、急性心力衰竭急性心力衰竭（a

12、cuteheartfaiIure）是指由各种急性的心脏病变引起心排血量急剧、显著地降低，导致重要脏器灌注不足和急性瘀血的综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克。【病因与发病机制】（一）病因心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压升高均可发生急性左心衰竭。1.急性心肌梗死和（或）损伤急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药物所致的心肌损伤与坏死等。4 .急性血流动力学障碍感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、高血压危象、重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄、急性舒张性左心衰竭等，5 .其他慢性心衰急性加重。

13、（二）发病机制左心室收缩功能减弱和左心室容量/压力负荷的增加，导致左心室舒张末期容积迅速升高，左心房压力增加，肺毛细血管压力升高，使血管内液体渗入周围的组织间隙和（或）肺泡内，形成急性肺水肿，引起气体交换障碍而出现呼吸困难。严重者还可发生心源性休克。【临床表现】1 .突发严重呼吸困难呼吸频率常达3040次/分，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。面色灰白或发劣、大汗、皮肤湿冷、烦躁不安、恐惧。2 .血压变化发病早期血压一过性升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。3 .体征听诊两肺布满湿性啰音和哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进。【处理要点】急性左心衰竭时的缺氧

14、和高度呼吸困难是致命的威胁,必须尽快使之缓解。1 .体位立即协助患者取坐位，双腿下垂。2 .氧疗立即高流量鼻导管吸氧，68Lmin,氧气湿化瓶内加入20%30%的乙醇，病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧或双水平气道正压给氧。3 .其他迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物。(1)吗啡：35mg静脉注射，必要时每间隔15分钟重复应用1次，共23次，老年患者应酌减剂量或改为肌内注射。(2)快速利尿:吠塞米2040mg静脉注射，4小时后可重复1次。(3)血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油静脉滴注。1)硝普钠:一般剂量12.525gmin,应现用现配,避光滴注，溶液的保存与应用不应超过24小

15、时。2)硝酸甘油：一般从IOHgmin开始，每10分钟调整1次，每次增加510go3)重组人脑钠肽：冻干重组人脑钠肽(新活素)用药不超过7天。(4)洋地黄制剂：可用毛花昔C,首剂0.40.8mg,稀释后缓慢静脉注射。(5)氨茶碱：适用于伴支气管痉挛的患者。4.机械辅助治疗极危重患者有条件者可采用主动脉内球囊反搏(IABP)o5 .病情监测给予心电监护，严密监测患者生命体征、意识状态、血氧饱和度和心电图，监测电解质和血气分析。观察患者意识、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，记录出入液量。6 .心理护理医护人员在抢救时必须保持镇静、熟练操作、忙而不乱,给患者以信任与安全感，避免在患者面前讨论病情。向患者介绍救治措施及使用监测设备的必要性。主动与患者及家属沟通，提供情感支持。