住院患者疫情期间特别告知书(更新版).docx

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1、住院患者疫情期间特别告知书尊敬的患者:您好!鉴于目前我国多地发生了传染性强的新型冠状病毒肺炎疫情,且四川省已经启动了一级响应,为了防止疫情扩散,最大限度地保障患者、医务人员及其家属乃至全社会人民群众的安全,请您如实填写下表,在相应选项上手写“有”或“无工如隐瞒事实,造成疫情扩散情况发生,您将承担相应责任,谢谢您的合作!您或您的家属:1、2周内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史()2、2周内是否接触过来自境外、及中高风险地区返乡人员或其他有本地病例持续传播地区的发热、咳嗽等症状的患者()3、2周内是否有境外、中高风险地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史()4、2周内是否与境

2、外、中高风险地区或其他有本地病例持续传播地区返乡人员接触史()5、您在来院前2周内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状()您住院期间,您家属中如有上述流行病学病史、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者,不能进入医院和病房!按照取消探视的要求,住院期间家属或其他人均不能探视,有特殊情况我们随时会主动打电话告知家属病情。谢谢支持!特别说明:根据传染病防治法、治安管理处罚法、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释,如果您隐瞒上述情况,或者拒绝隔离,可能会面临治安拘留、罚款,直至追究危害公共安全罪的法律责任。告知医生(签名)签名时间年月日时分我已经(知晓)并(确认)上述内容,并确保所提供的内容属实。患方(签名)签名时间年月日时分

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