室间隔切除术的麻醉处理技术.docx

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1、室间隔切除术的麻醉处理技术（一）外科要点1.概述梗阻性肥厚型心肌病的主要特点为左心室肥厚，以室间隔为甚。由于室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，收缩时引起左心室流出道梗阻。凡内科药物治疗效果欠佳，流出道梗阻明显，流出道内外压差超过50mmHg者，需要行室间隔切除。在心肌收缩力增加和心率增快时，收缩期肥厚的室间隔使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，加重左心室流出道狭窄并引起二尖瓣关闭不全，称为SAM征（Systolicanteriormotion）o同时肥厚的心肌顺应性减低，心室舒张期充盈发生障碍，左心室舒张末压增高；室壁内冠状动脉因左心室充盈压过高受压迫变窄，可引起心肌缺血。2 .通常

2、的诊断非对称性间隔肥厚合并心力衰竭、胸痛和（或）晕厥。3 .手术规程见表体位仰卧位切口胸骨正中切口特殊设备全部血流动力学监测，食管超声，心肺转流特殊注意事项由于左心室肥厚，维持足够的前负荷是最基本的。为防止左心室流出道梗阻也必须维持后负荷，通常在手术操作开始时就要安置临时起搏器的导线术毕考虑防止凝血紊乱，维持前负荷手术时间2.5hEBL150ml术后护理ICUI3d,气管插管624h病死率3%4%并发症完全性心脏传导阻滞持续存在的二尖瓣反流新发的主动脉瓣关闭不全脑血管意外室间隔缺损疼痛评分6io分(二)患病人群特征1 .年龄2080岁。2 .男：女1：Io3 .发病率10例/年。4 .病因非对

3、称性间隔肥厚。(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：对呼吸系统的影响仅仅继发于心力衰竭。(2)心血管系统：患有特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄的(IHSS)患者常见的症状有晕厥、心绞痛、慢性充血性心力衰竭和心悸。IHSS的主要特征为继发于间隔肥厚的动态左心室流出道梗阻，可能由于蚊式管效应将二尖瓣瓣膜前叶拖入流出道。左室流出道梗阻一左心室肥厚一顺应性I和舒张功能If左心室舒张末压，导致舒张期充盈依赖于前负荷和心房的收缩。由于前负荷或后负荷的下降，梗阻进一步恶化将导致心脏的收缩力加强，心率增快。IHSS也可导致心肌氧耗量的下降和冠状动脉的灌注减少，尤其是间隔和心内膜下的区域，从而增加了发生缺血的危险

4、。(3)神经系统：记录晕厥史或任何神经功能缺陷。(4)实验室检查：CBC,其他病史和体格检查所提示的检查项目。备红细胞悬液24U。(5)术前用药：术前患者应在指导下继续应用钙通道阻滞药和B受体阻滞药。减轻术前焦虑可降低围术期缺血的发生率并有利于麻醉诱导。避免全身血管阻力下降。5 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行，以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。诱导：通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼10100g/kg或舒芬太尼2.510gkg)辅助依托咪酯(0

5、.1O.3mgkg)或咪达嗖仑(50350Ugkg)就很合适了。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。维持：通常用镇痛药(芬太尼10100Ugkg或舒芬太尼520gkg)合并咪达嗖仑(50350ugkg)镇静。左心功能良好的患者可因挥发性麻醉(抑制心肌收缩力)减少心肌需氧而获益。IHSS患者麻醉的关键是避免引起左心室流出道梗阻的因素：前负荷下降、后负荷下降、心肌收缩力增加、心律失常、心率增快。苏醒：转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气。如应用快速通道技术(fast-track)拔管时间一般于6h以内。(2)血液和液体需要量：开放12路静脉，NSLR6-8ml(kgh),所有液体加温。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食道超声。(4)体位：受压点加垫，眼保护。6 .术后恢复(1)并发症：完全性心脏传导阻滞、室间隔缺损、压塞。(2)疼痛治疗：弱阿片类药物。(3)辅助检查：ECG.超声心动图、电解质、ABG.凝血全项、CXRo