眼科甲状腺相关性眼病诊疗技术.docx

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1、眼科甲状腺相关性眼病诊疗技术(一)概述甲状腺相关性眼病是单、双侧眼球突出的最常见原因，除了眼部表现外，还有不同程度的甲状腺功能改变。尚不清楚其确切病因，目前认为是一种与遗传相关的自身免疫性疾病。中青年发病较多，女性多于男性。(二)临床表现(I)自觉眼胀、流泪、异物感、视疲劳、复视、视力下降等。患眼呈凝视状态，瞬目减少。(2)眼睑肿胀、眼窝消失。上睑和(或)下睑退缩。向下注视时上眼睑迟落。严重时睑裂闭合不全。(3)球结膜充血、水肿和血管扩张，外眦部多见。眼外肌止端特异性暗红色充血，肌肉形态外露。(4)眼球突出为单侧或双侧的轴性突出，晚期向下方突出多见。(5)复视和眼外肌运动障碍：眼外肌肌腹呈梭形

2、肥厚，肌腱一般不受累。下直肌最易受累，其次为内直肌、外直肌和上直肌。眼球运动受限，出现双眼复视。但当双眼的眼外肌受累程度相似时，反而没有复视。(6)可发生浅层点状角膜病变，活动期严重的患者因睑裂闭合不全致角膜溃疡、穿孔，甚至失明。(7)静止期患者可发生牵制性斜视。(8)由于瞬目减少，泪液不能经常均匀分布于角膜表面，可发生角结膜膜干燥症。(9)眼压升高。(10)肥厚的眼外肌在眶尖部压迫视神经时，会有传入性瞳孔反应障碍、色觉障碍、视野缺损和视力下降、视神经盘水肿。轻度眼球突出也可能发生眼外肌压迫视神经。当不止一条眼外肌受累，而且眼球向上和水平转动受限时，可能会发生这种严重情况。(11)常有甲状腺功

3、能亢进的表现，如脉率加快、皮肤发热干燥、甲状腺弥漫性肿大、体重减轻、消瘦、肌无力、手震颤、胫前皮肤病变或黏液水肿，有时会有心律失常。(三)诊断根据病史、眼部表现和全身状况确定诊断。应请内分泌医师会诊，了解甲状腺疾病及全身状况。(四)鉴别诊断1 .应与眼眶内肿瘤、血管畸形、炎性假瘤、颈动脉海绵窦痿及眼眶外伤的出血、气肿等相鉴别主要根据病史、临床表现和影像学检查结果诊断。2 .眼压升高时应与原发性青光眼相鉴别，甲状腺相关眼病引起的眼压升高与眼球突出程度明显有关。(五)治疗(1)无自觉症状和体征时无需眼科治疗。(2)具有眼睑异物感时可滴用人工泪液、抗生素滴眼液，睡时涂抗生素眼膏。如果眼睑水肿时，睡时

4、应抬高床头，滴用交感神经阻滞剂，如10%胭乙哽滴眼液。当病情稳定68个月，肌肉炎症和充血消退，为矫正眼睑回缩，可采用提上睑肌延长术、MUIIer肌切除等手术。(3)当眼球突出不伴有角膜暴露和视力减退时可观察,眶内压明显增高时应及时治疗1)糖皮质激素与免疫抑制剂：对于活动期患者可采用口服、静脉输入及球后或结膜下注射方式给予糖皮质激素。口眼泼尼松首次剂量Img/(kgd),早晨8点顿服，逐渐减量，整个疗程约10个月。也有采用甲基泼尼的松龙冲击或者大剂量泼尼松口服治疗者。口服环抱素A(cyclosporinA),初始剂量510mg(kgd),不但可改善眼球突出，还可恢复眼外肌和视功能。对于非急性眶压

5、增加病例，免疫抑制剂无明显效果。部分作者采用联合方案治疗甚至采用改良的淋巴瘤化疗方案(CHOP)进行治疗。2)眶内放射治疗：是一种非特异性的抗炎治疗，适用于初发期和活动期患者，显效时间为治疗后的几天到几周，部分患者需3个月。3)放射与激素联合治疗：适合于重度患者。(4)眼外肌侵犯时1）对于初起和活动期患者给予糖皮质激素治疗。2）为了克服复视可戴用三棱镜片。3）手术治疗：当有明显复视、眼球运动受限、代偿头位时可考虑手术。应在眼外肌功能障碍稳定12年后、牵拉试验证实肌肉已失去弹性时进行。选择产生牵拉最严重的肌肉进行手术松解后徙。纤维化肌肉牵拉时对眼球产生的压迫力，与眶内软组织水肿、眼球突出相互作用

6、，降低了眼动脉的血流速度，当手术解除牵拉后，松解了对眶内软组织的压力，使眼部血流供应得到改善，慢性缺血状态得到部分缓解，因此可能会恢复部分视野及视力。（5）角膜侵犯时1）采取保护角膜措施：佩戴湿房或简便潜水镜，滴人工泪液，涂抗生素眼膏，保持角膜湿润。2）预防感染：局部应用广谱抗生素眼药水或者眼药膏。对于暴露性角膜溃疡、细菌感染时应用敏感药物结膜下注射。3）眼睑缝合。4）必要时行眼眶减压术。（6）视神经侵犯1）糖皮质激素冲击疗法。2）眶内放射治疗。3）眼眶减压术：切除眶下壁和内壁，可缓解视神经的压迫。（六）临床路径1 .询问病史注意起病时间，有无甲状腺疾病，全身状况及既往治疗史。2 .体格检查进

7、行全面眼部检查。特别注意有无眼球突出;上睑向上退缩，睑裂扩大（DalrynIPIe征）；眼球下转时上睑迟落（VOnGraefe征）。并应注意角膜、眼外肌、眼底、眼压等情况。如要了解眼外肌是否纤维化及程度，应进行眼球被动牵拉试验。3 .辅助检查如下所述。（1）影像学检查：可发现眼外肌改变。B超或A超检查能较临床更早地发现眼外肌肥厚和球后改变，定量地测定眼外肌厚度。当诊断不确定时应做CT扫描，水平结合冠状扫描可显示眼肌病变的位置、长度、宽度和厚度，球后脂肪透明，并可发现眶内并发的其他病变。磁共振成像可显示特异的眼外肌及眶内组织的变化，还可以显示是早期还是晚期病变，提示有无占位病变，提供鉴别诊断的依

8、据。彩色多普勒超声检查时，通过了解视网膜血管的血流速度及阻力，了解甲状腺相关眼病对视功能的损害程度。（2）甲状腺功能的实验室检查：了解甲状腺功能及免疫功能水平。可选做：血清三碘甲状腺原氨酸（丁3）、四碘甲状腺素（T4）、游离血清三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺素（FT4）指数测定、血清促甲状腺激素（TSH）测定；T3抑制或Werner抑制试验；抗甲状腺球蛋白微粒体抗体(Anti-TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPOAb)和促甲状腺激素受体抗体(TRAb)测定。(3)视野检查：可了解甲状腺相关眼病对视功能损害的程度。(4)电生理检查：以视觉诱发电位(VEP)了解视神经损害的程度。4 .处理甲状腺相关眼病尚缺乏根治疗法，目前的治疗措施往往针对其发病机制的某一环节或对症治疗；糖皮质激素治疗应谨慎，选择好适应证，除外禁忌证。5 .预防对甲状腺相关眼病尚无预防发生的措施。对于已患甲状腺相关眼病的患者，应选择性地进行针对性的治疗,防止并发症和视功能的丧失。