个案护理计划-脑梗死病人的护理.docx

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1、个案护理计划计划题目：脑梗死病人的护理所属科室：综合科姓名：XXX提交时间：20XX年6月30日一选题背景二学习目的三脑的相关生理解剖四脑梗死的概念及治疗方法五病情介绍六病人入院后的护理评估七护理计划八病情的发展与进展九出院前的计划十相关药物十一总结脑梗死病人的护理计划-选题背景脑血管发病率是我国居民致死率、致残率最高的疾病,医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一。脑梗成为伤害人体健康的第一杀手，出现脑梗可能会失语、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍，严重的可能致死。据中国心血管病报告2016显示，我国心血管病危险因素流行趋势明显,导致了心血管病的发病人数增加。推算心血管病现患

2、人数2.9亿，且发病率、死亡率都排在各类疾病首位。预计今后10年IL血管病患病人数仍将快速增长,且呈现发病年轻化趋势,心梗等严重心血管疾病已不再是中老年人的专属疾病。二学习目的1.复习脑部的相关生理解剖。2提高正确评估脑梗死病人的状况，发现存在的护理问题及提供合理护理方案的能力。3.通过实例的分析，进一步学习脑梗塞的治疗方法及护理要点。4掌握脑梗死病人的护理及健康教育的方法。三脑的相关生理解剖脑是中枢神经系统的主要部分，位于颅腔内。脑，可分为大脑、小脑和脑干三部分。脑包括端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑，分布着很多由神经细胞集中而成的神经核或神经中枢，并有大量上、下行的神经纤维束通过，连接大

3、脑、小脑和脊髓，在形态上和机能上把中枢神经各部分联系为一个整体。脑各部内的腔隙称脑室,充满脑脊液。脑的基本构成单位是神经细胞（神经元）和胶质细胞。人脑的神经元数约达10ll（正负IO倍）。大脑皮质（亦称皮层）的神经元约为140亿，一般是6层的结构模式。人脑的构成人脑可分为5个部分，即迷脑,指大脑两半球；回脑、虫脑、后脑，由小脑和桥脑或称脑桥组成；延脑或称延髓。中瞰脑桥与延髓组成脑干，其间有神经细胞团与神经纤维交错组成的脑干网状结构。四概念及治疗方法脑梗死旧称脑梗塞,又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙

4、性梗死和脑栓塞等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征脑梗塞的治疗原则是早期恢复脑血流，保护脑组织，以挽救生命和降低。1 .溶栓治疗应超早期（起病6小时）进行，以溶解血栓，恢复梗死区血流灌注。常用的溶栓药物有：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。其中尿激酶是目前国内应用最多的溶栓药2 .抗凝和抗血小板聚集治疗抗凝治疗常用肝素、华法林等，以防止血栓扩展和新血栓形成。抗血小板聚集常选用阿司匹林，发病后48h应用，可减低急性脑梗死患者的死亡来和复发率。3 .脑保护治疗针对损害脑细胞的因素，如自由基损害、代谢性细胞酸中毒、磷脂代谢障碍等进行联合治疗。如自由基清除剂

5、、亚低温治疗等。4 .外科手术治疗对劲动脉造影明确狭窄或闭塞部位的患者，行劲动脉化内膜剥脱术或取栓术，经皮卢页外劲动脉、准动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅；出现颅内压增高、脑疝者可开颅减压。5 .其他如维持呼吸功能、心电监护、调整血压、控制血糖、防治脑水肿等。五病情介绍姓名：曾庆森性别：男现住址：云安区高村镇大田村委右村年龄：49岁职业：无婚姻：已婚联系方式：6591722入院日期：20XX年06月18日18时16分主诉：头晕伴双下肢无力1天现病史：患者自诉于1天前于轻度体力活动中突发出现头晕，非天旋地转样，头部昏沉感为主，随后出现恶心，非喷射性呕吐胃内容物2-3次，伴大汗淋漓，并出现双下

6、肢无力，站立不稳，持续无缓解，无伴意识障碍，无头痛，无胸闷、胸痛，无肢体抽搐等，曾至当地诊所诊治（具体不详），头晕症状稍有缓解，但仍伴双下肢无力，现为求进一步诊治，遂来我院急诊就诊，急诊完善颅脑CT并对症止晕后拟脑血管意外收住我科，患者起病以来，精神可，胃纳睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：无肝炎、结核、疟疾病史，无高血压、心脏病史，无手术、夕输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于出生地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无传染病接触史、无食鱼生史。婚育史

7、：已婚已育。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查正常,辅助检查：20XX-06-18急诊头颅CT未见异常,血常规、凝血功能及血生化肾功能、离子、心肌酶未见异常入院诊断：1.头晕乏力查因：短暂性脑缺血发作？急性脑梗塞？2.高血压待HE简要病史患者自诉于1天前于轻度体力活动中突发出现头晕，随后出现恶心，非喷射性呕吐胃内容物2-3次，伴大汗淋漓,并出现双下肢无力,站立不稳，持续无缓解，曾至当地诊所诊治（具体不详），头晕症状稍有缓解，但仍伴双下肢无力,入院后完善相关检查，经治疗病者间中伴头晕不适，程度较前减轻,予脑血管二级预防，改善循环，营养神经，依达拉奉清除自由基，维持水电解质平衡等对症治疗,改善循

8、环,营养神经等对症治疗。患者病情好转，6月26日予办理出院。心理社会评估病人心里害怕、焦虑，对脑梗死认识不足及担心愈后。六入院后的护理评估1.睡眠形态紊乱与环境变迁，护理操作、灯光、噪声等影响有关、与焦虑、恐慌有关。2.焦虑与病情易反复发作有关3知识缺乏与缺乏CT,MR等检查的相关知识有关4.躯体移动障碍与出血性脑血管病致肢体偏瘫无力有关护理目标1、住院期间焦虑、紧张、恐惧情绪减轻2、住院期间患者睡眠状况得以改善3、患者住院期间了解疾病相关知识，配合治疗4、病人能掌握肢体功能锻炼的方法，躯体活动能力逐步增强七护理计划1、入院时，热情地向患者介绍病区环境和管床医生护士，及耐心的向患者讲解疾病的治

9、疗方法和过程；用药时讲解药物的作用原理，让患者了解药物反应和副作用，以缓解其紧张焦虑的情绪。2、向患者介绍同病种的治愈病友，通过病友之间的交流，增强其治疗信心。3、指导患者进行肢体功能锻炼，增强患者战胜病魔的信心八病情发展与进展日期言己焦黠20XX-06-19患者诉间中伴头晕不适，程度较前减轻，查体：10:00BP17095mmHg,6-18急诊头颅CT未见异常，待完善颅脑MRI检查，予脑血管二级预防，改善循环，营养神经等对症治疗20XX-06-20患者诉间中伴头晕不适，程度较前减轻，查体：10:52BP17090mmHg颅脑MRI示：右侧桥臂、右侧丘脑急性腔隙性脑梗塞，继续予脑血管二级预防，

10、改善循环，营养神经，依达拉奉清除自由基，维持水电解质平衡等对症治疗。入院监测血压明显偏高，可适当予小剂量降血压药物治疗。20XX-06-23患者无不适，无肢体无力，查体：BP16288mmHg,患10:17者完善心脏彩超示考虑高血压心脏改变，考虑患者既往高血压时间较长，未发现及治疗，入院监测血压明显偏高，但因合并急性脑梗塞，予1周后脑梗塞病情稳定后行联合降血压治疗，并嘱患者低盐低脂饮食，适当运动。20XX-06-26患者无不适，四肢肌张力正常，感觉正常，生理反射存10:45在，病理征未引出，查体：BP15280mmHg,陈卫英主任医师查房后示：现患者病情好转，予办理出院九出院前的护理计划1、患

11、者了解脑梗死相关知识，配合治疗2、患者大致明白药物的作用原理，了解药物反应和副作用，紧张焦虑的情绪得到缓解3、患者能主动进行肢体功能锻炼十健康指导1、低盐低脂低糖饮食，控制体重，适量运动，避免劳累，戒烟限酒,减轻精神负担。2、长期服用缺血性脑血管病二级预防药物，若出现皮肤瘀斑、鼻血、牙龈出血、黑便等出血情况或病情变化，及时就医，必要时由医师调整药物。必要时行头颅CT或MR检查或复查。3、2周后回综合科住院部复诊（周四或周五10时一12时）。4、以后神经内科门诊定期复诊。5、定期检查血压、血糖、血常规、血脂、肾功能、尿酸、血生化等。6、遵嘱服药，出院带药详见背面。十相关药物药名青!型逾鹰症系合桀

12、途彳空不良反鹰禁忌症阿司匹林肠溶片片剂1.降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险2.预防心肌梗死复发3.中风的二级预防口服1.上、下胃肠道不适，如消化不良、胃肠道和腹部疼痛2.可能增加出血的风险1.对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏2.水杨酸盐或含水杨酸物质、非俗体抗炎药导致哮喘的历史3.活动性消化性溃疡4.出血体质5.严重的肾功能衰竭、严重的肝功能衰竭、严重的心功能衰竭硫酸氢氯毗格雷片片剂可用于防治心肌梗死,缺血性脑血栓,闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症。口服常见的不良反应有皮疹、腹泻、腹痛、消化不良、颅内出血、消化道出血，严重粒细胞减少1、对药品或本品任一成份过

13、敏2、严重的肝脏损伤3、活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血阿托伐他汀钙片片剂用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症;冠心病和脑中风的防治口服1.本品最常见的不良反应为胃肠道不适，其他还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍2.偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需监测肝功能3.少见的不良反应有阳萎、失眠1.对阿托伐他汀过敏的患者禁用。对其他HMG-CoA还原酶抑制剂过敏者慎用2.有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高的患者禁用甲磺酸氨氯地平片片剂钙通道阻滞药、适用于高血压症口服少数病人服药期间出现面红、头痛、水肿等轻度不良反应，极少数病人出现心悸、乏力、头晕、瘙痒、皮疹、失眠等轻度不对

14、二氢毗咤类钙拮抗药过敏的病人禁用良反应。天麻素注射液针剂用于神经衰弱、神经衰弱综合症及血管神经性头痛等症，亦可用于脑外伤性综合症、眩晕症如美尼尔病、药性眩晕、外伤性眩晕、突发性耳聋、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等。1.肌内注射2.静脉滴注有少数病人出现口鼻干燥、头昏、胃不适等症状对本品中任何成份过敏者禁用依达拉奉注射液针剂用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍静脉滴注1.肝功能异常2.皮疹1.重度肾功能衰竭的患者（有致肾功能衰竭加重的可能）2.既往对本品有过敏史的患者。H总结通过对个案护理的学习，加强了对大脑的解剖的认识，了解到脑梗死的治疗方法和治疗过程，明白到从病人入院到出院的整个护理过程所要担当的责任，怎样为病人做好护理措施，通过调整，总结出这类疾病的护理要点，以指导日后的护理工作。通过护理病人的过程中,掌握脑梗死的护理方法及健康宣教，为以后护理这类病人提供规范的模范。