医院手术分级管理办法.docx

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1、医院手术分级管理办法第一章总则第一条为加强手术分级管理，提高手术质量，保障医疗安全,维护患者合法权益，依据中华人民共和国医师法医疗机构管理条例医疗质量管理办法医疗技术临床应用管理办法医疗机构手术分级管理办法等法律法规，结合本院实际情况,制定本办法。第二条本办法适用于全院手术分级管理工作。第三条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。本办法所称手术分级管理是指以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程

2、度和伦理风险，对本院开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程。第四条全院医务人员开展手术技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。第五条医院医务管理部门负责本院内手术分级管理工作的监督管理。第二章组织管理第六条医院对本院手术分级管理承担主体责任。根据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定医院手术分级管理目录，进行分级管理。第七条医院手术分级管理实行院、科两级负责制。医院主要负责人是本院手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。第八条医院医疗技术临床应用管理组织负责本院手术分级管理，具体工作由医务管理部门负责

3、。第九条医院医疗技术临床应用管理组织在手术分级管理工作中的主要职责是：（一）制定本院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；（二）审定本院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；（三）根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；（四）组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。第十条医院各手术相关科室应当成立本科室手术分级管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。手术分级管理工作小组主要职责是：（一）贯彻执行

4、手术分级管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本院手术分级管理制度；（二）制订本科室年度手术分级管理实施方案，组织开展科室手术分级管理工作;（三）定期对本科室手术分级管理进行分析和评估，对手术分级管理薄弱环节提出整改措施并组织实施；（四）定期对本科室术者手术技术临床应用能力进行评估，制定手术技术培训计划，提升本科室手术技术临床应用能力和质量；（五）按照有关要求报送本科室手术分级管理相关信息。第三章手术分级管理第十一条根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的

5、手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。第十二条手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。手术难度包括手术复杂程度、患者状态、手术时长、术者资质要求以及手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量与稀缺程度。伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。第十三条医院建立手术分级信息报告制度，向卫生健康行政主管部门报送本院三、四级手术管理目录信息，如有调整及时更新信息。第十四条医院建立手术分级公示制度

6、，将手术分级管理目录纳入本院院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理目录，并及时更新。第十五条医院建立手术分级动态调整制度，根据本院开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整本院手术分级管理目录。第十六条医院建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术逐项授予术者手术权限。对于本院非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理与本院医务人员保持一致。第十七条医院建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。术者申请手术权限由其所在科室手术分级管理工作小组进行评估，评估合格的向医务管理部门报告，经医

7、务管理部门复核后报医院医疗技术临床应用管理组织审核批准，由医院以正式文件形式予以确认。医院定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。第十八条医院建立手术技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本机构首次开展的手术技术，组织开展手术技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展该手术技术临床应用。第十九条科室及医务人员开展省级以上限制类医疗技术中涉及手术的，按照四级手术及限制类技术管理要求进行管理。第二十条

8、医院建立紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术权限的术者，其他术者可超权限开展手术，具体管理制度见医院手术分级管理制度及其他相关制度。第二十一条医院建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案,并按规定记录，保障手术质量和患者安全。第二十二条医院建立手术随访制度，按病种特点和相关诊疗规范确定随访时长和频次，对四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次。第二十三条医院完善手术不良事件个案报告制度。科室对于四级手术发生非计

9、划二次手术、严重医疗质量（安全）不良事件等情形的，应当在发生后3日内组织全科讨论，讨论结果向本院医疗质量与安全管理委员会报告，同时按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政主管部门报告。第二十四条医院加强围手术期死亡病例讨论管理。四级手术患者发生围手术期死亡的，科室应立即上报医务管理部门，在患者死亡后7日内，由医务管理部门组织完成多学科讨论。医院每年度对全部围手术期死亡病例进行汇总分析，提出持续改进意见。第四章监督管理第二十五条医院建立手术质量安全评估制度，由医院医疗技术临床应用管理组织定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，

10、并在院内公开。一、二级手术每年度进行评估，三级手术每半年进行评估，四级手术每季度进行评估。医院重点关注首次在本院开展的手术技术的质量安全。第二十六条医院建立手术分级管理督查制度，由医务管理部门对各手术相关科室手术分级管理制度落实情况进行督查，并将督查结果作为相关科室及其主要负责人考核的关键指标。第二十七条对于发生严重医疗质量（安全）不良事件的，医院立即暂停开展该手术，对该手术技术及术者手术技术临床应用能力进行重新评估。评估结果为合格的可继续开展；评估结果认为术者手术技术临床应用能力不足的，取消该手术授权；评估结果认为该手术技术存在重大质量安全缺陷的，停止该手术技术临床应用，并立即将有关情况向卫生健康行政主管部门报告。从事该手术技术的主要术者或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求或者影响临床应用效果的，停止该手术技术临床应用。第五章附则第二十八条本办法所称术者是指手术的主要完成人。第二十九条本办法所称围手术期是指患者术前24小时至与本次手术有关的治疗基本结束。第三十条本办法所称严重医疗质量（安全）不良事件是指在诊疗过程中发生的，导致患者需要治疗以挽救生命、造成患者永久性伤害或死亡的医疗质量安全事件。第三十一条本办法自印发之日起施行O