医院抗菌药物临时采购使用申请表.docx

《医院抗菌药物临时采购使用申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院抗菌药物临时采购使用申请表.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

医学院附属医院抗菌药物临时采购使用申请表申请科室：申请医师签名：科室主任签名：药品名称规格生产厂家数量患者姓名：床号：病历号：与感染有关的主要诊断：病原学监测：药敏结果：申请临时采购抗菌药物的主要理由及依据：201_年_月一日抗菌药物会诊专家意见：会诊专家签名：会诊日期：药学部意见：日期：医务处意见：日期：药事管理与药物治疗学委员会意见:日期: