病历书写基本规范名师编辑PPT课件.ppt

《病历书写基本规范名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写基本规范名师编辑PPT课件.ppt（78页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、LOGO病历书写基本规范 2002年病历书写规范 （试行）2002年08月16日 卫医发2002190号2010 年病历书写规范 2010年1月22日，卫 医政发201011号河南省卫生厅于2001年印发的医疗文书规范与管理和2006年印发的医疗文书规范与管理补充规定（豫卫医2006100号）病历书写基本规范 1、要求书写时间和日期全部按要求书写时间和日期全部按2424小时制。小时制。2 2、对术前术后麻醉访视提出了明、对术前术后麻醉访视提出了明确要求。确要求。3 3、添加了手术安全核查记录单。、添加了手术安全核查记录单。4 4、对有创操作记录做了明确规定。、对有创操作记录做了明确规定。5 5

2、、取消了一般护理记录。、取消了一般护理记录。6 6、要求电脑打印病历需要手工签、要求电脑打印病历需要手工签字字 五章五章 三十八条三十八条Description of the contents1.1.第一章第一章 基本要求基本要求 共十条共十条2.2.第二章第二章 门（急）诊门（急）诊病历书写病历书写内容及要求内容及要求 共五条共五条3.3.第三章第三章 住院病历住院病历 书写内容书写内容 及要求及要求 共十五条共十五条4.第四章第四章 打印病历打印病历内容及要求内容及要求 共三条共三条病历书写基本规范病历书写基本规范5.第五章第五章 其他其他共五条共五条病 历 门（急）诊 病 历包括和 文字

3、、符号、图表、影像、切片等资料的总和 是指医务人员在医疗活动过程中形成的 第一章 基本要求 第一条 住 院 病 历病历书写 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 问诊、查体、辅助检查、诊问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料获得有关资料 是指医务人员 通过 第一章 基本要求 第二条客观 真实 准确 及时 完整 规范 第一章 基本要求 第三条 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第一章 基本要求 第四条第一章 基本要求 第五条 应当使用中文病历书写通用的外文缩写无正

4、式中文译名的症状、体征、疾病名称等可可以以使使用用外外文文医学术语 规范使用 1语句通顺5字迹清晰3表述准确4标点正确6文字工整2第一章 基本要求 第六条病病历历书书写写应应修修改改病病历历病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第一章 基本要求 第七条修修改改病病历历病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任专

5、业工作实际情况认定后书写病历。第一章 基本要求 第八条24HOUR 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第一章 基本要求 第九条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 第一章 基本要求 第十条授权人机构负责人法定代理人患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书应当将有

6、关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。第一章 基本要求 第十条第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历 内容包括 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录医学影像检查资料其它 门（急）诊病历内容包括 化验单（检验报告）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历首页内容应当包括 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条初诊病历记录书写内容应当包

7、括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。初诊病历记录和复诊病历记录 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录

8、简明扼要，并注明患者去向 抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条第三章 住院病历书写内容及要求 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包 括 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书、麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 医嘱单 辅助检查报告单

9、 体温单 医学影像检查资料 病理资料等。2再次或多次入院记录1入院记录324小时内入出院记录424小时内入院死亡记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 第三章 住院病历书写内容及要求第十七条第十七条第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间病史陈述者（二）主诉 是指促使患者就诊的 主要症状（或体征）及持续时间。第三章 住院病历

10、书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容（三）现病 史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容（三）现病 史 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因

11、素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容（三）现病 史 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录（四）（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容

12、既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物 或药物过敏史等第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐 妹 健 康 状况，有 无 与患 者 类 似 疾病，有 无 家族 遗 传 倾 向的疾病。Description of the conte

13、nts（五）个人史，婚育史、月经史，家族史第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 内容包括（六）体格检查应当按照系统循序进行书写体温脉搏呼吸血压一般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统等第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容（七）专科情况应当根据专科 需要记录专科特殊情况（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况

14、，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 （十）书写入院记录的医师签名 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第三章 住院病历书写内容及要求第十九条再次或多次入院记录第三章 住院病历书写内容及要求第二十条24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时

15、内入出院记录内容包括 患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等。第三章 住院病历书写内容及要求第二十一条24小时内入院死亡记录患者姓名性别年龄职业入院时间死亡时间患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录内容包括主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过）死亡原因死亡诊断医师签名等。第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所

16、采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容11.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。22.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 33.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。Click to edit title style（二）日常病程记录（二）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟 日常病程记录日常病程记录是指对患者住是指对患者住院期间诊疗过院期间诊疗过程的经常性、程的经常性、连续性记录连续性记录 书