医疗服务协议范本.docx

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1、河北省工伤保险医疗服务协议范本甲方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或委托代理人：地址：邮政编码：联系电话：为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据中华人民共和国社会保险法工伤保险条例关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知等有关规定，甲乙双方就工伤保险医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应共同遵守国家有关工伤保险、药品、卫生、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤保险的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。第二条甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传

2、工伤保险的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。第三条甲方应及时告知乙方工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。第四条乙方应依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的医疗服务，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。乙方应建立内部管理制度，指定一名院领导和至少一名专（兼）职管理人员负责工伤保险医疗服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并

3、留存备查。本协议签订后，乙方应将工伤保险的主要政策规定、工伤职工就医流程，在本单位显要位置予以公布，并设立投诉举报电话和意见箱。协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、主管部门、医疗机构等级等基本信息发生变更的，应及时报告甲方，甲方予以变更备案。第五条甲方可通过日常检查、第三方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。第六条甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。第七条甲乙双方应加

4、强工伤保险信息化建设，加快实现工伤保险医疗费用联网结算和智能监控。甲方使用统一的工伤保险信息管理系统办理工伤保险业务并指导乙方按照统一的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网结算等功能的工伤医疗信息系统。第二章就医管理与服务管理第八条工伤职工就医时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明）、工伤保险就医凭证（工伤认定决定书等）。已实现联网结算的，乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工就医凭证信息。发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。第九条乙方应当严格按照卫生健康行政部门有关标准及工伤保险医疗政策有关规定提

5、供医疗服务，因伤施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，遵守以下规定：（一）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账或传输数据；（二）乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查；（三）乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；（四）工伤职工已达到出院或转院标准但拒绝出院或转院的，乙方应为其办理按自费处理的有关手续，同时将有关情况报告甲方；乙方不得将未达到出院标准的工伤职工催赶出院或要求其自费住院；（五）因病情需要延长工伤停工留薪期的住院治疗

6、工伤职工，乙方应当及时提醒并协助其办理相关手续;（六）工伤职工经治疗后伤情稳定，具有康复价值的，乙方应建议并提醒工伤职工及时提出工伤康复和辅助器具配置申请；（七）工伤职工在乙方就医发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起15日内向甲方提交书面报告。第十条乙方应及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院手续。需转异地的，按照本地工伤保险异地就医管理及有关经办规程执行。跨统筹地区转诊、转院的，乙方应报甲方备案。第十一条乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。第十二条乙方为工伤职

7、工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家处方管理办法规定。对于已明确的职业性尘肺病等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，同时医师应当注明合理的延长理由。第十三条异地就医工伤职工在乙方的就医管理，应参照本地工伤职工的就医管理规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。乙方应配合其他市级经办机构对其工伤职工异地就医开展监督检查、费用结算及核实有关医疗费用情况等工作。第十四条乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。乙方应使用规范格式的工伤保险费用结算单等医疗业务表单，配合提供甲方审核医疗费用所需的相关资料，工

8、伤保险医疗业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起两年。第三章目录管理第十五条乙方应严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的有关规定，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。工伤职工要求提供目录和标准范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。第十六条甲方应指导乙方做好目录的调整和匹配工作。乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。乙方须如实做好编码比对工作，因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所

9、对应的费用工伤保险基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。第十七条乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求。第十八条乙方应严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，切实减轻工伤职工个人负担。第四章信息系统管理第十九条甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤保险信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤医疗信息系统与工伤保险信息管理系统

10、的有效对接。第二十条乙方应指定部门及专人负责工伤医疗信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求定期传输工伤职工病案首页、出院小结、费用明细清单、费用结算单等就医诊疗信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。第二十一条甲方应当组织乙方专职信息管理人员进行业务培训，并在工伤医疗信息系统的升级、维护方面为乙方提供技术支持。第二十二条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的工伤保险结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒

11、绝。第二十三条甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工正常就医结算。第五章费用结算第二十四条工伤职工认定工伤后的医疗费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。出院结算时已申请工伤认定但未完成工伤认定的工伤职工，其医疗费用由用人单位或工伤职工先行垫付。待完成工伤认定后，用人单位或工伤职工可持医疗票据、病历等资料到乙方申请将病案首页、出院小结、费用明细清单等数据传输至联网结算系统，支持甲方读取费用信息，提高其工作效率和费用核算准确性。用人单位或工伤职工先行垫付的医疗费用，乙方应指导用人单位、工伤职工或其家属持相关结算资料

12、到甲方办理报销手续。乙方有责任为工伤职工如实提供出院小结、费用清单和发票等报销所需资料。第二十五条乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应区分“工伤伤情”和“非工伤病情”，将工伤伤情和非工伤病情治疗产生的医疗费用进行分割；治疗非工伤病情发生的费用，不得纳入工伤保险基金支付范围，并及时告知工伤职工。第二十六条乙方应严格执行国家、省和市有关医疗服务价格收费规定，甲方按有关规定与乙方结算相关费用。乙方违反相关医疗服务价格政策规定标准收费的，不符合物价规定产生的费用工伤保险基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。第二十七条甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的医疗费用进行审

13、核，对符合规定的医疗费用按月与乙方结算。甲方可按规定预留每月应支付工伤医疗费金额的10%作为履约保证金，根据协议年度考核结果和监督检查等情况，在该年度结束后1个月内结算。第二十八条工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经判定为医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。第六章监督管理和违约责任第二十九条根据工伤保险医疗服务有关政策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式，对乙方执行工伤保险政策和履行服务协议情况

14、进行监督检查和考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核。甲方可建立工伤医疗服务对象满意度评价等制度，不定期对乙方的医疗服务态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价，工伤医疗服务对象满意度可由甲方委托第三方进行。乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合。第三十条双方应当充分利用医疗服务智能监控系统监管医疗服务。甲方通过监控系统发现乙方存在可疑违约违规行为时，要及时反馈乙方，乙方应当在规定期限内做出解释说明，甲方根据规定对可疑数据做出相应处理，不得影响工伤职工的就

15、医结算。第三十一条乙方有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停协议等处理：（一）未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；（二）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；（三）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；（四）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；（五）未及时向甲方申报本单位基本信息变更的；（六）未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。第三十二条乙方有下列情形之一的，甲方可对乙方予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，乙方应主动退回：（一）

16、不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院、分解住院）、出院或转院的；（二）无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗服务的；不严格执行诊疗常规和技术操作规程，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的;（）将工伤保险支付范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金的；（四）不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药；发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的；（五）将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的；（六）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等