医院医疗风险及安全（不良）事件管理登记本.docx

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1、医疗风险及安全（不良）事件管理登记本年度：科室：负责人：质管办制市妇幼保健院1、登记本说明2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组3、市妇幼保健院医疗风险汇总登记表（科室）4、市妇幼保健院医疗风险个案登记表（科室）5、市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（科室）6、市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门）7、附市妇幼保健院医疗风险管理方案8、附市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图9、附市妇幼保健院医疗风险组织架构图10、附市妇幼保健院医疗风险限期整改通知单11、附市妇幼保健院医疗风险汇总登记表12、附市妇幼保健院医疗风险登记表（科室）13、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件

2、管理制度14、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件三级管理体系15、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告处置流程图16、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件调查反馈表（职能部门17、附I、II级医疗安全事件讨论分析记录18、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（科室）19、附市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门）一、本登记本为2023年制定，作为科室管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一本，已填写的登记本由科室保存备查。四、科室发生医疗风险，相关人员应及时登记且上报科室负责人并积极

3、采取有效措施防止和降低损害，并根据情况决定是否上报医疗安全（不良）事件系统并登记上报，医疗风险及安全（不良）事件登记上报纳入科室一级质控。科室对每例医疗风险及不良事件及时进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进并填写于科室质量与安全管理手册小组活动中，对于典型不良事件协助质控科及职能部门做好不良事件分析报告，对于I、11级医疗（安全）不良事件按职能部门要求参加讨论会并填写讨论分析表相关内容。科室及职能部门每季度、半年对不良事件进行汇总，职能部门季度、半年及全年对上报本部门的的不良事件进行分析，提出整改措施反馈科室落实并记录。六、新入职人员上岗前科室进行医疗风险及安全（不良）事件培训I,科室每年

4、至少组织一次医疗风险及安全（不良）事件相关学习，并将学习相关资料内容填写于科室质量与安全管理手册。七、科室上报不良事件后，相关职能部门应积极调查并填写医疗安全（不良）事件反馈表，对I、II级不良事件职能部门组织相关科室及部门召开讨论会并记录，一式两份，复印件留科室存档。八、科室上报不良事件系统后应积极整改并追踪处理结果，结案后打印存档。九、如有特殊情况需增加记录，可另加附页，问题咨询质控办。组长：副组长：成员：3、市妇幼保健院医疗风险汇总登记表月份上报例数风险分类预警级别数结案例数1234567蓝（例）黄（例）红（例）合计4、市妇幼保健院医疗风险个案登记表（科室用）发生日期住院号（门诊号）患者

5、姓名性别医疗风险简要描述分类预警分级是否报科室负责人室否织论科是组讨否报能门是上职勖否立并改是被案整否警及别是被示级登记人登记日期5、医疗安全（不良）事件汇总登记表（科室用）月份上报例数级别类别整改结案数IIIIIIIV医疗管理护理管理感控管理药事管理后勤管理其他一月二月三月第一季度四月五月六月上半年七月八月九月第三季度十月十一月十二月度6、医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门用）时间科室例数级别结案例数I级11级W级IV级1月份2月3月份4JJ份5月份6月份上半年合计科室例数级别结案例数I级H级W级IV级时间科室例数级别结案例数I级11级III级IV级7月份8月份9月份10月份11月份1

6、2月份下半年合计科室例数级别结案例数I级H级W级IV级全年合计科室例数级别结案例数I级H级W级N级7、市妇幼保健院医疗风险管理方案为进一步增强医务人员医疗风险防范意识，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定我院医疗风险管理方案。一、医疗风险定义医疗风险指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理目的医疗风险管理指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。三、医疗风险管理的程序医疗风险管理包括医疗风险识别、报告分析、处理及应急预案、预防、评估及管控、处罚。(一)医疗风险识别1、临床、医技风险(1)推诿、延误救治；(2)未按规定知情告知，谈话签字不规范；(3)重点病人管理不到位；(4)超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；(5)各种医疗意外；(6)非计划再次手术；(7)重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论；高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科审批；(8)病人身份识别错误或手术部位、方式错误；(9)麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；(10)对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、渗血。(Il)急