病例分析2心梗伴代谢综合症.ppt

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1、2急性心梗的病理生理学急性心梗的病理生理学心梗的药物治疗心梗的药物治疗:p抗栓：抗血小板、抗凝抗栓：抗血小板、抗凝p抗心肌缺血：硝酸酯类、抗心肌缺血：硝酸酯类、-blocker、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀、醛固酮受体拮抗剂、他汀-2010年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南年中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南是指在个体中多种代谢异常集结存在的现象，是指在个体中多种代谢异常集结存在的现象，这些代谢异常大多为心脑血管疾病的危险因素这些代谢异常大多为心脑血管疾病的危险因素降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式降压、降糖、降脂、降尿酸、改变生活方式代谢综合征代谢综合征高血压、高血糖、

2、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高纤维蛋白原、高体重青年男性，肝肾功正常青年男性，肝肾功正常既往痛风、高血压、血糖偏高、既往痛风、高血压、血糖偏高、家族中多发心脏病家族中多发心脏病因急性下壁心梗入院，入院后发因急性下壁心梗入院，入院后发现高血脂、糖耐量异常现高血脂、糖耐量异常不明原因血小板增多、不明原因血小板增多、FIBFIB高高患者男性，患者男性，3939岁，身高岁，身高18180cm0cm，体重体重80kg80kg，BMI 2BMI 24.694.69 主诉：主诉：间断胸闷间断胸闷1 1年余，加重年余，加重7 7天天20102010年年1010月月212

3、1日以日以“急性下壁心梗急性下壁心梗”收入院，在院收入院，在院1010天天既往病史既往病史高血压病高血压病1010余年余年，最高，最高156/110 mmHg156/110 mmHg，平时间断，平时间断服药，血压控制在服药，血压控制在140/80mmHg140/80mmHg；痛风痛风1414年年，现服用别嘌醇、，现服用别嘌醇、碳酸氢钠片治疗；碳酸氢钠片治疗；既往既往血糖偏高血糖偏高；青霉素过敏史青霉素过敏史1 1年前年前痛风发作时出现胸闷痛风发作时出现胸闷；翻；翻身后症状缓解，每次持续身后症状缓解，每次持续约约5 5分钟，共发作分钟，共发作2 2次，未次，未服用药物治疗服用药物治疗入院入院7

4、7天前天前情绪激动后再次出现情绪激动后再次出现胸骨胸骨后闷痛后闷痛，伴大汗，症状较，伴大汗，症状较前加重，前加重，持续约持续约3030分分。于。于当地医院诊断为急性下壁当地医院诊断为急性下壁心肌梗死；给予药物溶栓心肌梗死；给予药物溶栓治疗（具体不详），治疗（具体不详），自述自述溶栓再通溶栓再通，服用阿司匹林、，服用阿司匹林、氯吡格雷情况不详，之后氯吡格雷情况不详，之后无不适症状无不适症状患者男性，患者男性，3939岁，身高岁，身高180c180cm m，体重，体重80kg80kg，BMI 2BMI 24.694.69 主诉：主诉：间断胸闷间断胸闷1 1年余，加重年余，加重7 7天天201020

5、10年年1010月月2121日以日以“急性下壁心梗急性下壁心梗”收入院，在院收入院，在院8 8天天辅助检查辅助检查1.1.入院心电图：提示急性下壁心梗。入院心电图：提示急性下壁心梗。2.LDH2.LDH 375 U/L375 U/L，TNTTNT 0.96 ng/0.96 ng/mLmL，提，提示急性心梗。示急性心梗。3.3.血常规提示血常规提示PLT 383PLT 38310109 9/L,FIB/L,FIB 5.9 g/L5.9 g/L，不明原因的血小板增多，处，不明原因的血小板增多，处于高凝状态。于高凝状态。4.4.葡萄糖葡萄糖8.86 mmol/L8.86 mmol/L，血糖偏高。，血

6、糖偏高。5.5.甘油三酯甘油三酯3.72mmol/L3.72mmol/L偏高，高密度偏高，高密度脂蛋白脂蛋白0.66 0.66 mmolmmol/L/L偏低，低密度脂蛋偏低，低密度脂蛋白白2.22mmol/L2.22mmol/L正常范围。血脂紊乱。正常范围。血脂紊乱。5.5.血压血压145/70 mmHg145/70 mmHg，心率，心率8282次次/分。分。入院诊断入院诊断 1.冠心病冠心病 1.1急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 1.2Killip I级级 2.高血压病高血压病3级级 3.痛风痛风药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抗栓抗栓抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片

7、阿司匹林肠溶片300mg，1/日日;口服口服硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片300mg 第一天第一天，以后以后75mg，1/日日口服口服抗凝抗凝磺达肝癸钠磺达肝癸钠 注射液注射液2.5mg，1/晚晚皮下注射皮下注射抗冠脉抗冠脉缺血缺血降低心肌耗氧量、减降低心肌耗氧量、减慢心率、降压慢心率、降压比索洛尔片比索洛尔片5mg，1/日日口服口服抑制心室重构、降压抑制心室重构、降压咪达普利片咪达普利片5mg，1/日日口服口服抑制斑块、调脂抑制斑块、调脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片80mg,1/晚晚口服口服扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液50mg，1/日日NS 250ml，静静滴滴活血化瘀活血

8、化瘀红花黄色素粉针红花黄色素粉针250mg，1/日日NS 250ml，静滴，静滴防治防治并发症并发症防治痛风防治痛风碳酸氢钠片碳酸氢钠片1g，3/日日口服口服别嘌醇片别嘌醇片0.1g0.1g，1/日日口服口服u患者为急性冠脉综合症风险极高危患者，药物代谢清除患者为急性冠脉综合症风险极高危患者，药物代谢清除能力正常。治疗上应加大力度，争取良好的预后和转归。能力正常。治疗上应加大力度，争取良好的预后和转归。u但多种药物长期治疗，更要斟酌这些药物对血脂、血糖但多种药物长期治疗，更要斟酌这些药物对血脂、血糖代谢的影响。代谢的影响。-受体阻滞剂能够降低交感亢奋，阻断心肌受体阻滞剂能够降低交感亢奋，阻断心

9、肌11受体而减受体而减慢心率及降低心肌耗氧、发挥抗心肌缺血的作用。慢心率及降低心肌耗氧、发挥抗心肌缺血的作用。但但受受体阻滞剂可带来糖脂代谢紊乱的影响，原因：体阻滞剂可带来糖脂代谢紊乱的影响，原因：抑制脂肪组织抑制脂肪组织22受体受体脂肪合成、甘油三酯增多脂肪合成、甘油三酯增多导致血脂紊乱导致血脂紊乱抑制胰腺、骨骼肌、肝脏的抑制胰腺、骨骼肌、肝脏的22受体受体糖代谢紊乱、糖耐量异常糖代谢紊乱、糖耐量异常比索洛尔比索洛尔 美托洛尔美托洛尔1：275：11：225：1两种高选择性两种高选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂对对1与与2受体的抑制比例受体的抑制比例选用对选用对11受体选择性更强的比索洛尔合理。

10、受体选择性更强的比索洛尔合理。监护：监护：体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传体液潴留、疲乏（心动过缓和心脏传导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、导阻滞，低血压）、哮喘、外周血管痉挛、中枢神经反应等。中枢神经反应等。ACEIACEI除降压外，最重要的机制为除降压外，最重要的机制为抑制心室重构抑制心室重构，从而预防心血管事件从而预防心血管事件再发生。再发生。ACEIACEI能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在能够改善糖代谢，轻度调节血脂谱。对糖脂代谢存在有益作用。有益作用。种种 类类Tmax(h)T1/2(h)脂溶性脂溶性经肾排经肾排泄（泄（%）目标剂量目标剂量(mg)与 组 织 中与

11、组 织 中RAAS系统系统的亲和力的亲和力卡托普利卡托普利1.04.6+9550,tid 增增 强强 福辛普利福辛普利3.012.0+5040依那普利依那普利4.011.0+8810-20mg,bid赖诺普利赖诺普利7.013.0-7030-35培哚普利培哚普利4.09.0+754-8雷米普利雷米普利3.012.0+605，bid或或10贝那普利贝那普利1.521.0+885-10-2010年年ACEI在心血管病中应用的专家共识在心血管病中应用的专家共识与组织与组织RAASRAAS系统亲和系统亲和力越高，对心肌重构力越高，对心肌重构抑制作用越强。咪达抑制作用越强。咪达普利缺乏数据。但咪普利缺乏

12、数据。但咪达普利为羧酸类达普利为羧酸类ACEIACEI。一般羧酸类一般羧酸类ACEIACEI抑制抑制心肌重构作用较强。心肌重构作用较强。咪达普利基本合理。咪达普利基本合理。监护：监护：干咳、血钾干咳、血钾他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化他汀类能够稳定斑块，降低血脂。心肌梗死后及早开始强化他汀治疗可改善临床预后。他汀治疗可改善临床预后。患者血脂甘油三酯患者血脂甘油三酯3.72mmol/L3.72mmol/L偏高，高密度脂蛋白偏高，高密度脂蛋白0.66 mmol/L0.66 mmol/L偏低，低偏低，低密度脂蛋白密度脂蛋白2.22mmol/L2.22mmol/L正常范围。正常范

13、围。但但ACSACS极高危患者应将极高危患者应将LDLLDL控制在控制在1.8mmol/L1.8mmol/L以下（高危为以下（高危为2.6mmol/L2.6mmol/L）。）。他汀类药物弱点：他汀类药物弱点：他汀的起始剂量降脂效应决他汀的起始剂量降脂效应决定了定了70%70%的最大降脂效应，初的最大降脂效应，初始治疗应该给予强效他汀。始治疗应该给予强效他汀。患者给予患者给予80mg80mg阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙片，为正常剂量的三倍。片，为正常剂量的三倍。但是随着剂量的加大，不良但是随着剂量的加大，不良反应的发生率也显著提高。反应的发生率也显著提高。建议议改为为瑞舒伐他汀20mg，1/晚晚瑞舒

14、伐他汀瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐与阿托伐他汀他汀(ATV)降低降低LDL-C的疗效的疗效倾向于瑞舒伐他汀倾向于瑞舒伐他汀倾向于阿托伐他汀倾向于阿托伐他汀剂剂 量量与与RSV 5 mg 比较比较:与与RSV 10 mg 比较比较与与RSV 20 mg 比较比较:与与RSV 40 mg 比较比较治疗组间治疗组间LDL-C自自基线基线平均平均变化变化百分比的差异百分比的差异(95%CI)n05-510-10-15-20-25152025ATV 40 mg80ATV 40 mg399ATV 80 mg1651ATV 10 mg861*ATV 10 mg17 295*ATV 20 mg4583*ATV

15、 20 mg4624*ATV 40 mg1316*ATV 40 mg2182*ATV 80 mg3358*ATV 20 mg77ATV 80 mg79ATV 80 mg406*p0.001 与阿托伐他汀相比；p0.05 与瑞舒伐他汀相比；p正常上限的正常上限的 3 倍倍:LDL-C降低的百分比幅度降低的百分比幅度CK 正常上限正常上限 10 倍倍:LDL-C降低的百分比幅度降低的百分比幅度LDL-C的降低的降低 (%)*连续检测连续检测2次升高次升高正常上限的正常上限的3倍倍阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20,40 mg)LDL-C 的降低的降低

16、(%)*CK上升达上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现倍正常上限并有肌肉症状出现发发生生率率发发生生率率20mg20mg瑞舒伐他汀与瑞舒伐他汀与80mg80mg阿托伐他汀比较，安全性更高。阿托伐他汀比较，安全性更高。同时，有文献报道同时，有文献报道20mg20mg以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、以上阿托伐他汀会引起胰岛素抵抗、显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。显著提高空腹血浆胰岛素水平。对血糖耐量影响大。因此推荐因此推荐20mg20mg瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。瑞舒伐他汀，降脂效应相同但安全性更好。Koh KK,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(12):1209-16.前1天第1天第5天第8天ALT（0-40 U/L）ALT 由于患者加入了阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患由于患者加入了阿托伐他汀相关的临床试验，不能换用瑞舒伐他汀。目前患者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。者服用大剂量阿托伐他汀，严密监护肝功与肌酸激酶。27 27 27 20 前1天第1天第5天第8天AST（0-40 U/L）AST31