病历书写技巧肖院长名师编辑PPT课件.ppt

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1、Company LogoDiagram一、病历书写技巧Company LogoDiagram二、医疗文件医疗文件病历？医疗文件病历？门诊病历、住院病历门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单未归档的各项申请单Company LogoDiagram三、医疗文件重要性三、医疗文件重要性1.医疗文件过程的全记录医疗文件过程的全记录2.医师工作的鉴定书医师工作的鉴定书 （合理检查查，合理用药的记载）（合理检查查，合理用药的记载）3.医疗质量、医疗安全评价的依据医疗质量、医疗安全评价的依据4.法律的依据法律的依据5.执行医嘱的依据执行医嘱的依据Company LogoDiagram四、按卫生部病历书写要求

2、书写病历四、按卫生部病历书写要求书写病历病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)卫生部（卫生部（190190号）号）病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：局，新疆生产建设兵团卫生局：根据根据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、医疗医疗机构管理条例机构管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和中中华人民共和国护士管理办法华人民共和国护士管理办法，卫生部和国家中，卫生部和国家中医药管理局制定了医药管理局制定了病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)，现印发给你

3、们，请遵照执行。现印发给你们，请遵照执行。二二OOOO二年八月十六日二年八月十六日Company LogoDiagram五、五、各医疗单位各医疗单位 医疗文件书写要求具体规定医疗文件书写要求具体规定海南省农垦总医院医疗文件书写规定海南省农垦总医院医疗文件书写规定卫生部及省医疗文件书写相关规定卫生部及省医疗文件书写相关规定Company LogoDiagram六、六、宁早勿晚、宁快勿慢宁早勿晚、宁快勿慢 客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整入院记录：一般应在入院后入院记录：一般应在入院后2424小时内完成小时内完成首次病程记录：应在入院后首次病程记录：应在入院后8 8个小时内

4、完成个小时内完成加强中文功夫锻炼加强中文功夫锻炼捡起童年弃失的课程捡起童年弃失的课程Company LogoDiagram七、动笔前必须掌握本病例的诊断（也就是对该病人有个初步诊断）单个疾病：如急性阑尾炎、溃疡病穿孔单个疾病：如急性阑尾炎、溃疡病穿孔一个疾病伴有其他疾病：疝伴有前列腺增生症一个疾病伴有其他疾病：疝伴有前列腺增生症一个疾病并发其他疾病或症状、体征一个疾病并发其他疾病或症状、体征 （如梗阻化（如梗阻化 脓性胆管迸发心衰）脓性胆管迸发心衰）Company LogoDiagram八、写客观不写主观写客观不写主观 呈果酱样大便呈果酱样大便脓血样大便脓血样大便上腹部疼痛上腹部疼痛不写胃痛或

5、胆囊疼痛不写胃痛或胆囊疼痛胸前区疼痛胸前区疼痛不写心脏疼痛等不写心脏疼痛等Company LogoDiagram九、九、写事实不写判断写事实不写判断 无发热无发热体温体温36.836.8度度 淋巴结无肿大淋巴结无肿大未触及淋巴结未触及淋巴结 肝无肿大肝无肿大肋下未触及脏器肋下未触及脏器Company LogoDiagram十、十、写现象不写本质写现象不写本质夫在边外妻在吴夫在边外妻在吴寒风吹妾妾思夫寒风吹妾妾思夫一行书信千行泪一行书信千行泪塞到夫身衣到无塞到夫身衣到无Company LogoDiagram十一、十一、从从“评价人员评价人员”位置上体位置上体会会 如何书写病历如何书写病历如：一份

6、溃疡病穿孔病历如：一份溃疡病穿孔病历 如何去评价这份病历如何去评价这份病历Company LogoDiagram十二、十二、从“你需要答案”的位置上如何书写检查申请单、会诊申请单 你想要对方能够给你准确的、你想要对方能够给你准确的、方向明确的答案，就必须提供重方向明确的答案，就必须提供重要的临床素材给相关检查科室。要的临床素材给相关检查科室。Company LogoDiagram十三、十三、从从“辅助科室辅助科室”位置上体位置上体会如何书写申请单会如何书写申请单 我要给你发报告，但它有那方面的问我要给你发报告，但它有那方面的问题，请你提供给我，才能给你提供题，请你提供给我，才能给你提供较准确的

7、答案（报告）。较准确的答案（报告）。Company LogoDiagram十四、十四、从从“被邀请专家到科室被邀请专家到科室”位置位置上体会如何书写会诊单申请上体会如何书写会诊单申请 我去会诊，你提供丰富、准确的我去会诊，你提供丰富、准确的临床资料，对于我能扩大思维、临床资料，对于我能扩大思维、提前准备、参阅相关文献。充分提前准备、参阅相关文献。充分的考虑对你的病人诊断、治疗会的考虑对你的病人诊断、治疗会提供极大的帮助。提供极大的帮助。Company LogoDiagram十五、十五、从“原告”位置上体会如何书写病历 我不想当被告、我不想被告后我不想当被告、我不想被告后有责任，我不想坐牢有责任

8、，我不想坐牢那就认那就认真写好病历吧！真写好病历吧！Company LogoDiagram十六、十六、从“护士工作”位置上体会如何开医嘱 医院的工作是一个整体医院的工作是一个整体工作，需要大家共同来工作，需要大家共同来完成。完成。你所做的治疗需要护士你所做的治疗需要护士来共同完成，来共同完成，那你就要那你就要站在护士工作角度去方站在护士工作角度去方便护士进行工作。便护士进行工作。按时按时能简勿繁能简勿繁能少勿多能少勿多一气呵成一气呵成Company LogoDiagram十七十七、从你是“上级医师需要”的位置上书写医疗文件 如果你是上级医师，你希望你的下如果你是上级医师，你希望你的下级医师写的

9、病历是很糟糕的吗？很级医师写的病历是很糟糕的吗？很丢人的吗？丢人的吗？你希望你的下属写的病历会成为医你希望你的下属写的病历会成为医疗纠纷的靶子吗？疗纠纷的靶子吗？医生写的病历很不错医生写的病历很不错嘿嘿！嘿嘿！是我带的！（上级医生挺自豪的）是我带的！（上级医生挺自豪的）Company LogoDiagram十八、十八、存在纠纷医疗文件书写存在纠纷医疗文件书写 1 1、及时书写、及时书写选择一个安静地方尽快完选择一个安静地方尽快完 成，选择一个回避的地方面对面请教或电成，选择一个回避的地方面对面请教或电 话请教老师。话请教老师。2 2、未归档申请单处方，通知单与病历内容必、未归档申请单处方，通知

10、单与病历内容必 须一致，不要之间有矛盾。须一致，不要之间有矛盾。3 3、寻找证据说明自己没错、寻找证据说明自己没错4 4、寻找证据说明自己没有责任、寻找证据说明自己没有责任5 5、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响Company LogoDiagram十九、十九、基本功是关键基本功是关键 熟悉本病发生、发展过程、以熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求，了及诊疗要求、鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的解预后是非常关键的 Company LogoDiagram二十、二十、把病人当病人 把医生当医生 把病人当病人目的是为了更好把病人当病人目的是为了更

11、好的保护自己，并与病人保持一定的保护自己，并与病人保持一定的距离，也是对病人的尊重。的距离，也是对病人的尊重。Company Logo二十一、医嘱顺序和条理二十一、医嘱顺序和条理 v要求：要求：宁简勿繁、宁少勿多宁简勿繁、宁少勿多 合理检查、合理用药合理检查、合理用药 医嘱要有条理性医嘱要有条理性 医嘱要及时整理。医嘱要及时整理。Company Logov一、长期医嘱：一、长期医嘱：1 1、按、按 护理护理2 2、级护理级护理3 3、特殊护理：、特殊护理：股骨骨折骨牵引常股骨骨折骨牵引常 规护理规护理 （此项不一定要求）（此项不一定要求）4 4、饮食：、饮食：普食普食半流饮食半流饮食流质饮食流

12、质饮食特殊饮食：如特殊饮食：如糖尿病饮食糖尿病饮食Company Logo5 5、体位要求：、体位要求：如：半卧位（此项有些归护理里，不单列）如：半卧位（此项有些归护理里，不单列）6 6、各种插管、导管、补流管的护理、各种插管、导管、补流管的护理7 7、体温、脉搏、血压要求、体温、脉搏、血压要求8 8、输液：水电酸碱平衡要求、输液：水电酸碱平衡要求 配药需要配药需要 维持管路需要维持管路需要9 9、针对性药物治疗、针对性药物治疗1010、对症治疗、对症治疗Company Logo二、临时医嘱二、临时医嘱1 1、输液、输液2 2、需要紧急处理的急性症状、需要紧急处理的急性症状 如：高热、出血等如

13、：高热、出血等3 3、检查申请单、检查申请单4 4、输血申请单、输血申请单5 5、会诊单、会诊单6 6、手术通知单、手术通知单7 7、手术医嘱手术医嘱Company LogoDiagramCompany Logo范例一范例一男子肚子疼到医院看病男子肚子疼到医院看病 竟被医生诊断为竟被医生诊断为“早孕早孕”一名男子肚子疼，前往医院做检查，谁知一名男子肚子疼，前往医院做检查，谁知B B超初步诊断超初步诊断为：早孕！为：早孕！2727日，医院接受记者采访时表示，这是医院的日，医院接受记者采访时表示，这是医院的员工搞错了，他们要向患者道歉。员工搞错了，他们要向患者道歉。男人被诊断早孕男人被诊断早孕 这

14、位被初步诊断为这位被初步诊断为“早孕早孕”的患者是李先生。的患者是李先生。2727日，记日，记者几经周折与患者的朋友戚小姐取得联系。戚小姐介绍，者几经周折与患者的朋友戚小姐取得联系。戚小姐介绍，两天前，李先生觉得肚子疼，就到住所附近的小诊所检查，两天前，李先生觉得肚子疼，就到住所附近的小诊所检查，吃了两天药没有什么效果。前天上午，李先生在戚小姐的吃了两天药没有什么效果。前天上午，李先生在戚小姐的陪伴下来到南山区某医院检查。一开始，李先生到医院的陪伴下来到南山区某医院检查。一开始，李先生到医院的急诊内科就诊。在经过验血、验尿等一系列手续之后，内急诊内科就诊。在经过验血、验尿等一系列手续之后，内科

15、的科的医生医生告知李先生没查出什么结果，建议李先生到急诊告知李先生没查出什么结果，建议李先生到急诊外科检查。医院急诊外科的医生建议李先生做超声检查，外科检查。医院急诊外科的医生建议李先生做超声检查，等了等了1010余分钟之后，李先生拿到了超声检查诊断报告单。余分钟之后，李先生拿到了超声检查诊断报告单。Company Logo 戚小姐说，医生打印出来的诊断报告单上戚小姐说，医生打印出来的诊断报告单上“临床诊断临床诊断”一栏显示却注明是一栏显示却注明是“早孕早孕”。戚小姐看到这个报告单，当。戚小姐看到这个报告单，当场向医生提出：场向医生提出：“这是个男人，怎么可能早孕呢？这是个男人，怎么可能早孕呢

16、？”戚小戚小姐说，但当时做检查的患者非常多，医生只顾着问李先生姐说，但当时做检查的患者非常多，医生只顾着问李先生一些病理方面的问题，没有对戚小姐提出的一些病理方面的问题，没有对戚小姐提出的“男人怎么能男人怎么能早孕早孕”的疑问发表意见。的疑问发表意见。检查检查“肾输尿管肾输尿管”诊断为诊断为“早孕早孕”戚小姐说，那医生询问了李先生的症状后，只顾埋头开戚小姐说，那医生询问了李先生的症状后，只顾埋头开药单，让李先生照着药单去领药。戚小姐和李先生拿着处药单，让李先生照着药单去领药。戚小姐和李先生拿着处方，看着那超声检查报告单简直哭笑不得。戚小姐说，李方，看着那超声检查报告单简直哭笑不得。戚小姐说，李先生后来决定不取药了，赶紧离开医院，订了昨天一早的先生后来决定不取药了，赶紧离开医院，订了昨天一早的机票回老家治病。机票回老家治病。Company Logo 记者从李先生的超声检查报告单中看到，这张报告单编记者从李先生的超声检查报告单中看到，这张报告单编号为号为2005122669620051226696，性别为，性别为“男男”，就诊科室是急诊科，就诊科室是急诊科，检查部位是肾输尿管，而检查部位是