恶性心律失常的急诊药物治疗.ppt

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1、恶性心律失常的诊断和治疗恶性心律失常的诊断和治疗正常心电图简化的心脏解剖及传导系统窦房窦房结结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素已经成为影响民众健康的一个重要因素 在在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布，随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰思路已经逐渐清晰恶性心律失常

2、的分类 按心律失常速率分为：-快速性心律失常-传导缓慢性心律失常-缓慢性心律失常室性早搏二联律连发三个室性早搏室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏四联律室性早搏的RonT多源性室性早搏室性早搏诊断要点 1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10 2.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20 4.代偿期多呈完全性。室性心动过速非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）单形性和多形性室性心动过速阵发性室性心动过速诊断要点 室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分 RR间期规整，或稍不匀齐R

3、R间期互差偶有超过0.03秒者尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点 各导联无各导联无P波，波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波扑动波 频率频率200250次次/分分心室颤动 心房扑动P波消失，代之以有规律的锯齿波（F波），频率为250-350次/分；F波与QRS波群的比例可固定，则RR间期相等；可不固定，则RR间期不等，心室率不规则；QRS波群形态正常。病因及症状 正常人，最常见于风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、还可见于甲亢等。症状：

4、心室率不快者无症状，快者可有心悸、可诱发心力衰竭和心绞痛；听诊心律可规则可不规则。心房颤动心房颤动 P波消失；代之以形态、大小、间隔均不等的颤动波（f波），频率为350-600次/分；RR间期绝对不等；QRS波群形态正常。病因及症状病因及症状 同房扑 阵发性房颤：正常人 持续性房颤：心瓣膜病、冠心病、甲亢 症状：心室率不快者无症状，快者可有心悸、心力衰竭和心绞痛；心房颤动后血流瘀滞，心房失去收缩力，易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落，可引起体循环栓塞，常见脑栓塞、肢体动脉栓塞。心脏听诊：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，心率大于脉率，又称短绌脉。房室传导阻滞房室传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房

5、室传导阻滞 二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象型，文氏现象)二度二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞(Morbiz II型型)三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞)一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞(5:4下传下传)二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞(3:2下传下传)莫氏莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞险传导型阻滞及其以上传导阻滞险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。二度二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞(Morbi

6、z II型）型）P波规则地出现，发生周期性的波规则地出现，发生周期性的QRS波群波群脱漏脱漏 P-R间期固定间期固定 多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端多为器质性或阻滞部位在希氏束的远端或束支，预后较差或束支，预后较差莫氏莫氏II 型阻滞型阻滞三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞)P-PP-P及及R-RR-R间期都各自维持自身固有的规律性间期都各自维持自身固有的规律性 P P波与波与QRSQRS波群之间无固定关系波群之间无固定关系 P P波的频率较波的频率较QRSQRS波群频率快波群频率快 可为交界性（可为交界性（40-60bpm40-60bpm）或室性逸搏心

7、律）或室性逸搏心律（20-40bpm20-40bpm）三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价：

8、病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。所致。若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。准备电转复。恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/

9、房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断进行鉴别诊断恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 房颤房颤/房扑房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时小时 治疗：按房颤治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝复，抗凝

10、恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 窄窄QRS心动过速：心动过速：尽量明确诊断：方法包括尽量明确诊断：方法包括12导心电导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图 若肯定为室速，按室速

11、处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻

12、滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和碘酮和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复可以使用电转复恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多

13、形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速

14、：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再 次 除 颤抗 心 律 失 常 药 物胺 碘 酮 利 多 卡 因镁 剂（低 镁）、普 鲁 卡 因 胺考 虑 应 用 碱 性 药 物再 次 除 颤（1次）肾 上 腺 素 1mgiv，35分 重 复 或加 压 素 40IU iv，1次次 级 ABCD（进 一 步 评 价 和 治 疗）3次 除

15、 颤 后 仍 为 持 续 或 复 发 室 速/室 颤初 级 ABCD（基 础 CPR和 除 颤）病病 例例 病例：男，病例：男，40岁，体重岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。成功。症状发作症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率持续单形室速，频率220次次/分，立即电转复成功。随即分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，小时后改用胺碘酮，

16、3mg/kg静注后以静注后以1.5mg/分维持，情分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病病 例例 第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid。鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分。分。并于第三天加口服美托洛尔并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid。静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分。分。静脉胺碘酮共用静脉胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天与利多卡因同用。天与利多卡因同用。口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐渐减量。美托洛尔逐天后逐渐减量。美托洛尔逐渐加量至渐加量至50mg bid。以后室速发作有所减少，频率逐渐。以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至减慢至140次次