抗心绞痛药.ppt

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1、 心绞痛类型：心绞痛类型：1 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 2 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 3 变异性心绞痛变异性心绞痛 药物治疗心绞痛的目的：药物治疗心绞痛的目的：1控制症状，控制症状，心肌损害心肌损害 2预防发作预防发作心舒张期长短心舒张期长短供供O2需需O2冠状冠状A灌注压灌注压*心力心力冠冠A口径口径心率心率 心室内压心室内压心室壁张力心室壁张力 心室容积心室容积侧枝循环侧枝循环每分钟射血时间每分钟射血时间血管外压力血管外压力缺血性心脏病缺血性心脏病：供供O2/需需O2，O2的供需失去平衡的供需失去平衡心心绞痛或心肌梗死绞痛或心肌梗死供供O2 需需O2冠冠A粥样硬化粥样硬化,95%心力心

2、力冠冠A痉挛痉挛 心率心率冠冠A血栓形成血栓形成 （运动、情绪改变）（运动、情绪改变）抗心肌缺血药的抗心绞痛机制抗心肌缺血药的抗心绞痛机制1.1.增加心肌供增加心肌供O O2 2 舒张冠舒张冠A 解除冠解除冠A痉挛痉挛 心前后负荷心前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内心内膜下区血流膜下区血流 心率心率冠冠A血流灌注时间血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成：抑制或消除血栓的生成：n扩张血管扩张血管,减轻心脏负荷减轻心脏负荷 小静脉扩张小静脉扩张心脏前负荷心脏前负荷心室心室壁张力壁张力 小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后心脏后负荷负荷n抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,减慢心率减慢心率

3、1.1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等。2.2.受体阻断药：如普萘洛尔等。受体阻断药：如普萘洛尔等。3.3.钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可钙拮抗剂：如硝苯吡啶、硫氮草酮、心可定等。定等。硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)(Nitroglycerin)药理作用：药理作用：基本作用：直接松弛各种平滑肌基本作用：直接松弛各种平滑肌松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关与剂量有关剂量（剂量（g/kg min-1）舒舒 张张0.5V与大的冠与大的冠A5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低剂量则

4、显著抑制血小板的聚集低剂量则显著抑制血小板的聚集 CGMP松弛血管机制：松弛血管机制：NitroglycerinSHNO或或SNO（亚硝巯基）（亚硝巯基）+鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶+抑血小板抑血小板 Ca2+内流内流 Ca2+外流外流 激活蛋白激酶激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+血管舒张血管舒张 舒张舒张V回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力 心室心室 心室容积心室容积 壁张壁张抗心绞痛机制抗心绞痛机制：1心肌耗心肌耗O2：心室射血时间心室射血时间 力力舒张阻力血管舒张阻力血管外周总阻力外周总阻力BP（较大剂量）（较大剂量）2舒张冠舒张冠A，心肌供血供心肌供血供O

5、2：（1）选择性舒张冠）选择性舒张冠A输送血管，并舒输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端舒张非缺血区输送血管舒张非缺血区输送血管利于血径侧利于血径侧枝分流向缺血区枝分流向缺血区（2）心前负荷心前负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区利于血从心外膜下区流向心内膜下区（3 3）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管。血管。（4 4）心肌耗心肌耗O2O2继发非缺血区血管阻继发非缺血区血管阻力力，迫使血流从非缺血区流到缺血，迫使血流从非缺血区流到缺血区。区。（5 5）预防预防/逆转冠逆转冠A A收缩和痉挛

6、。收缩和痉挛。注意注意：血管舒张：血管舒张BP反射性兴奋心脏反射性兴奋心脏心力心力、心率、心率耗耗O2部份抵消其有益作用部份抵消其有益作用体内过程：体内过程：口服生物利用度仅口服生物利用度仅8%不宜口服给药；舌不宜口服给药；舌下含服起效快下含服起效快(1-2min)，但作用持续短，但作用持续短(30min),常作急救用常作急救用应用：应用：1各型心绞痛：各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，作，运动耐量，改善缺血心电图，运动耐量，改善缺血心电图，运动时心运动时心律失常的发生律失常的发生一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次或喷雾剂每次

7、0.4mg，必要时，必要时min再给一次再给一次预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类与与受体阻断药合用可提高疗效受体阻断药合用可提高疗效2急性心肌梗塞急性心肌梗塞：心肌损伤，缩小梗塞范围心肌损伤，缩小梗塞范围急性心肌梗死者需静脉给药的指征：急性心肌梗死者需静脉给药的指征：1 长时间或反复胸痛长时间或反复胸痛 2 BP高（高（150/100mmHg）3 左室功能不全左室功能不全 4 乳头肌功能失调者乳头肌功能失调者3.心功能不全心功能不全 失效原因：失效原因：1.产生耐受性：产生耐受性：剂量剂量 2.变质失效：改用它药变质失效：改用它药 3.病情恶化：积极治疗病情恶化

8、：积极治疗 4.用法不当：含化剂不能用法不当：含化剂不能PO、PO剂不能含化剂不能含化 5.少部份患者（少部份患者（10%）无效）无效 6.口腔粘膜干燥口腔粘膜干燥 7.误诊误诊 注意：注意：1置密闭棕色瓶，存效期置密闭棕色瓶，存效期6个月个月 2失效：（失效：（1）无疗效）无疗效（2）无头胀感）无头胀感 （3）舌下无麻剌感或烧灼感）舌下无麻剌感或烧灼感 3发作前数发作前数min用药效果最好用药效果最好 4患者取半卧位效果更佳，但可能头晕患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 5出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱

9、发心绞痛头晕、头痛头晕、头痛颅内压颅内压体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压（？）（？）不良反应不良反应：血管舒张所致不良反应血管舒张所致不良反应 长期大剂量可致高铁血红蛋白血症长期大剂量可致高铁血红蛋白血症快速耐药性：快速耐药性：持续给药持续给药2448h即可产生耐药性，即可产生耐药性，仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送仅发生在容量血管与阻力血管，大的输送血管（心外膜冠血管（心外膜冠A及分枝）未出现，短时停及分枝）未出现，短时停药即可恢复药即可恢复 短效制剂一般少出现耐药性，如舌短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药下给药23次次/天天2周，疗效不周，疗效不注意：注意：1 1饮酒或合用他舒张

10、血管药可加重不良饮酒或合用他舒张血管药可加重不良反应反应2 2长期应用不应突然停药，应逐步停长期应用不应突然停药，应逐步停禁忌症禁忌症：脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BPBP、低血容量、过敏（禁）；眼内压、低血容量、过敏（禁）；眼内压（慎）慎）：耐药机制耐药机制 1 血管平滑肌血管平滑肌SH消耗过多消耗过多 2 BP反射性引起交感反射性引起交感N、肾素、肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋Na、水潴留、水潴留 3 鸟苷酸环化酶活性鸟苷酸环化酶活性 4 细胞外水分进入血管腔细胞外水分进入血管腔 5 受体往下调节：高亲和力受体受体往下调节：高亲和力

11、受体 对策：对策：1 治疗从小剂量开始治疗从小剂量开始 2采用间竭疗法：间竭期采用间竭疗法：间竭期1012h/天天 停药在最少发作的白天（变异性）或晚停药在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）上（稳定性）3补充补充SH供体：如供体：如N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸或蛋氨酸或蛋氨酸 4 4 避免大量、无间竭地使用缓释剂避免大量、无间竭地使用缓释剂 5 5 联合用药：加用其他抗心肌缺血药、联合用药：加用其他抗心肌缺血药、卡托普利、利尿药卡托普利、利尿药 6 6食用肉类、蛋白可提供丰富食用肉类、蛋白可提供丰富SHSH基基 7 7 注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加注意间竭疗法的间竭期心绞痛可能加重重

12、硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate）特点：特点：起效较慢，较弱，较持久起效较慢，较弱，较持久 5-单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似疗效与硝酸异山梨醇酯相似普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)(Propranolol)药理作用药理作用降低心肌耗氧量：通过阻滞降低心肌耗氧量：通过阻滞受体，减慢心率，减受体，减慢心率，减弱收缩力，减少弱收缩力，减少心肌耗氧量心肌耗氧量。改善缺血区心肌供血：改善缺血区心肌供血：HRHR减慢，舒张期延长，同时减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血

13、区阻力增大，迫使血液心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。流向非缺血区。改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持线粒体的结构和功能，维持ATPATP和能量供应；促进和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。氧和血红蛋白的分离。抗心绞痛（稳定和不稳定性心绞痛）、降抗心绞痛（稳定和不稳定性心绞痛）、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。）。）硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更受体阻断药合用抗心绞痛更好好。1.1.抗心绞痛作用协同抗心绞痛作用协同2.2.互相弥补不足互相弥

14、补不足 心率心率 心室壁张力心室壁张力 冠脉阻力冠脉阻力 硝酸甘油硝酸甘油 受体阻断药受体阻断药 3.3.降低血压作用相加，应予注意！降低血压作用相加，应予注意！心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。变异型心绞痛不宜应用变异型心绞痛不宜应用宜从小剂量开始：个体差异大宜从小剂量开始：个体差异大停药有反跳停药有反跳久用可致血脂升高久用可致血脂升高心动过缓、低血压、心力衰竭、心传心动过缓、低血压、心力衰竭、心传导阻滞、支气管哮喘一般禁用。导阻滞、支气管哮喘一般禁用。常用药物：硝苯地平（Nif

15、edipine 心痛定）维拉帕米（Kdrapamil 异搏定）地尔硫卓（Diltiazem）阻断阻断L-L-型电压依赖性型电压依赖性CaCa2+2+通道引起下述效应：通道引起下述效应：1 1舒张外周阻力血管舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷心室心室壁张力与心室射血时间壁张力与心室射血时间。硝苯吡啶作用最强。硝苯吡啶作用最强2 2抑制心脏收缩性、抑制心脏收缩性、心率心率心肌耗心肌耗O O2 2 硝苯地平无此作用硝苯地平无此作用3 3舒张冠舒张冠AA心肌供心肌供O O2 2，增加侧枝循环4.4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功

16、能粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能1抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）心绞痛疗效尤佳（首选）2 2急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，范围，死亡率死亡率注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与绞痛时，应与-受体阻断药合用受体阻断药合用硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药 钙拮抗剂钙拮抗剂扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量原则上用一种药物控制心绞痛，但如效原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并用药果欠佳者应合并用药由于不同类型药物的作用机制不同，合由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可并用药可疗效，互相抵销不良反应。疗效，互相抵销不良反应。n7272岁，男性老干部，