恶性心律失常的急诊治疗.ppt

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1、恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 危险分层危险分层长长QTQT间期综合征间期综合征心室扑动与颤动心室扑动与颤动预激综合征预激综合征 治疗策略治疗策略BrugadaBrugada综合征综合征阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 慨述慨述尖端扭转型室速尖端扭转型室速 恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗 机制机制阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速恶性室性心律失常恶性室性心律失常严重血流动力学严重血流动力学持续性室速持续性室速室颤室颤心脏性猝死心脏性猝死识别和处理识别和处理 器质性：冠心器质性：冠心 心肌病、心衰心肌病、心衰 其他：其他：极少极

2、少 慨述慨述危险分层危险分层LOWN分级法分级法0级级 无室早无室早1级级 偶有单发室早偶有单发室早（1/min或或1/min或或30/h）3级级 多源性室早多源性室早 4级级5级伴有级伴有RonT现象室早现象室早A2个连发室早个连发室早B3个或以上连发室早个或以上连发室早目前分类目前分类良性室性心律失常良性室性心律失常无器质性心脏病室早无器质性心脏病室早或非持续性室速或非持续性室速有预后意义有预后意义 器质性心脏病室早器质性心脏病室早 非持续性室速非持续性室速恶性室性心律失常恶性室性心律失常 血液动力学障碍持续血液动力学障碍持续 室速和室颤室速和室颤 明确器质性心脏病：明确器质性心脏病：冠心

3、、心肌病、心衰冠心、心肌病、心衰预后意义预后意义有无明显症状有无明显症状血流动力学障碍血流动力学障碍无症状：不用药和消融，解除紧张预无症状：不用药和消融，解除紧张预 后良好。后良好。有症状：首选有症状：首选RR阻滞剂或普罗帕酮阻滞剂或普罗帕酮 美西律、莫雷西嗪美西律、莫雷西嗪禁用；禁用；奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 评价：评价：症状减轻或消失判断标准，症状减轻或消失判断标准，不宜反复作动态心电图不宜反复作动态心电图。类药不用，治疗基础心脏病。类药不用，治疗基础心脏病。急性左衰急性左衰:控制心衰，查找和纠正低控制心衰，查找和纠正低 钾、低镁、洋地黄中毒等钾、低镁、洋地黄中毒等

4、 慢性心衰慢性心衰:先用先用ACEIACEI、利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄 类和类和RIRI。急性心梗急性心梗:再灌注治疗、榕栓和再灌注治疗、榕栓和PTCA PTCA 血管开通出现室早和加速性室性自主心血管开通出现室早和加速性室性自主心律大多一过性不用药。律大多一过性不用药。早期预防性用早期预防性用利多卡因利多卡因总死亡率总死亡率血流动力学不稳定频发室早血流动力学不稳定频发室早/非持续性非持续性室速室速:利多卡因利多卡因 iviv陈旧性心梗陈旧性心梗:阿司匹林、阿司匹林、RR阻滞剂阻滞剂 他汀类降脂药他汀类降脂药.左心功能不全左心功能不全:ACEIACEI左室射血分数左室射血分数严重心衰频发

5、非持续严重心衰频发非持续性室速性室速:胺碘酮胺碘酮危险分层危险分层指标预测指标预测2424小时动态心电图小时动态心电图心率变异性心率变异性心室晚电位心室晚电位压力反射敏感性压力反射敏感性左室射血分数左室射血分数QTQT离散度离散度 危险分层危险分层 APD APD与与EKGEKG P P波：心房去极化波：心房去极化 PRPR间期：间期：APAP由心房传由心房传 至心室至心室 QRSQRS波：心室去极化波：心室去极化 T T波：波：心室复极化心室复极化 QTQT间期：心室间期：心室APAP时辰时辰 机制机制 外外内内Na+Cl-K+Na+K+A-K+Na+K+A-K+A-K+A-K+A-K+K+

6、A-C l-A-Cl-A-A-Cl-A-K+A-K+A-A-K+Cl Na+Cl-K+C l-Na+C l-K+C l-Na+A-Na+K+C l-Na+Cl-K+C l-A-Cl-Na+C l-Na+Cl-Na+C l-Na+A-C l-Na+C l-Na+K+A-C l-Na+快反应细胞快反应细胞APDAPD心房肌心房肌 心室肌心室肌希希-浦细胞浦细胞0 0相除极相除极(钠电流介导钠电流介导)速度快，振幅大速度快，振幅大静息电位高静息电位高（-80-80-95mV-95mV）瞬时外向钾电流瞬时外向钾电流 缓缓延迟整流钾电流延迟整流钾电流 快快 超快超快内向整流钾电流内向整流钾电流起博电流（

7、起博电流（Na+内流）内流）机制机制慢反应细胞慢反应细胞APD窦房结、房室结窦房结、房室结 0期：期：ICa2+(L)3期：期：IK+4期：期：ICa2+速度慢，振幅小速度慢，振幅小静息电位低静息电位低（-40-0mV）不稳定、易除极，不稳定、易除极，自律性高自律性高 机制机制 药物、静息膜电位对药物、静息膜电位对APD影响影响静息膜电位水平静息膜电位水平80mV,80mV,可开放钠通道可开放钠通道多多-60-60mV,mV,可可开放钠通开放钠通道少道少,0,0相慢相慢,幅度小幅度小,兴奋性兴奋性,传导速度传导速度钠通道阻滞药钠通道阻滞药 可开放钠通道比例可开放钠通道比例静息膜电位静息膜电位(

8、mv)(mv)机制机制 药物、静息膜电位钠通复活时间药物、静息膜电位钠通复活时间 静息膜电位绝对值静息膜电位绝对值 减少，延长钠或钙减少，延长钠或钙 通道复活时间。通道复活时间。钠通道阻滞药钠通道阻滞药 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 延长钠或钙通道延长钠或钙通道复复 活时间。活时间。静息膜电位静息膜电位(mv)(mv)机制机制药物、药物、ERP对对APD影响影响 ERPERP长短与长短与APDAPD一致一致 APDAPD长，长，ERPERP也延长也延长 ERPERP长，心肌不起反长，心肌不起反 应时间长，不易发生应时间长，不易发生 快速型心律失常。快速型心律失常。减慢钠通复活减慢钠通复活/延长延长

9、 APDAPD。药物延长药物延长ERP ERP，使冲，使冲 动落入动落入ERP ERP 自律性自律性 机制机制 冲动形成异常冲动形成异常 机制机制自律性异常自律性异常后除极与触发活动后除极与触发活动 单纯性传导障碍单纯性传导障碍 冲动冲动传导传导异常异常 基因缺陷基因缺陷 离子靶点假说离子靶点假说 折返激动折返激动 心律失常发生及抗心律失常药机制心律失常发生及抗心律失常药机制折返折返激动激动WPW 单向传导阻滞单向传导阻滞 邻近细胞邻近细胞ERPERP长短不一长短不一 病变引起递减传导病变引起递减传导 心肌受损、缺血，膜电位变小（病变区明显），心肌受损、缺血，膜电位变小（病变区明显），传导速度

10、减慢。传导速度减慢。一般，膜电位一般，膜电位-55mv-55mv时，传导完全阻滞。时，传导完全阻滞。病重区病重区病轻区病轻区缓慢通过缓慢通过逐渐减慢逐渐减慢 心律失常发生及抗心律失常药机制心律失常发生及抗心律失常药机制 药物消除折返药物消除折返(改变传导性；延长改变传导性；延长ERP)ERP)奎尼丁奎尼丁膜反应性膜反应性 传导传导(抑抑N Na+内流内流)单传转双向传阻单传转双向传阻利多卡因利多卡因膜反应性膜反应性 传导传导 (促促K K+外流外流)取消单向传阻取消单向传阻双向传阻双向传阻取消单传取消单传 心律失常发生及抗心律失常药机制心律失常发生及抗心律失常药机制 自律性升高自律性升高 自发

11、除极速度自发除极速度 最大舒张电位最大舒张电位（少负）（少负）阈电位下移，缩短阈电位下移，缩短APDAPD窦房结、房室结、希窦房结、房室结、希-普细胞：普细胞：交感交感、血血K K+、心肌细心肌细 胞受牵张，胞受牵张，4 4 相斜率增加，相斜率增加，自律性自律性心室肌细胞：心室肌细胞：缺血缺氧，异常自律性缺血缺氧，异常自律性 心律失常发生及抗心律失常药机制心律失常发生及抗心律失常药机制降低降低4 4相斜率相斜率（RR阻断药）阻断药）增大最大舒张电位增大最大舒张电位(腺苷、腺苷、AchAch)阈电位上移阈电位上移 （钠通道阻滞剂、钙拮抗剂（钠通道阻滞剂、钙拮抗剂）延长延长APDAPD（钾通道阻滞

12、剂）（钾通道阻滞剂）心律失常发生及抗心律失常药机制心律失常发生及抗心律失常药机制 后除极后除极0 0期后发生除极，频率期后发生除极，频率,振幅振幅,振荡性电位，膜振荡性电位，膜电位不稳定，易致异常电位不稳定，易致异常冲动，形成冲动，形成-触发活动。触发活动。2 2或或3 3相中，相中，APDAPD过度过度延长延长(药物、胞外低药物、胞外低钾可诱发钾可诱发TdTdP P）胞内胞内CaCa2+2+超载超载激活激活NaNa+CaCa2+2+（个（个NaNa+进个进个CaCa2+2+出）出）诱发诱发4 4相相NaNa+短暂内流短暂内流膜膜除极除极(强心苷中毒、心肌缺血、强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙胞

13、外高钙)EADEAD缩短缩短APDAPD药药钙拮抗剂钙拮抗剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钙超载钙超载 DAD3Na+K+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Na-K ATPaseNa-Ca ExchangeMyofilaments强心苷中毒、缺血强心苷中毒、缺血ContractilityCa2+CaCa2+2+肌浆网肌浆网Ca2+7 7号染色体号染色体HERGHERG基因基因1111号染色体号染色体KVLQT1KVLQT1基因基因3 3号染色体号染色体SCN5ASCN5A基因基因LQTSLQTS 基因缺陷基因缺陷 编码心肌编码心肌 钠通道钠通道 编码编码IksIks钾通道钾通道编码编码IkrIkr钾

14、通道钾通道 基因基因突变突变 心肌复极心肌复极化延长化延长TdP通道功能通道功能异常异常Q-TQ-T间期间期延长延长晕厥猝死晕厥猝死离子靶点假说离子靶点假说 Iks Ikur房颤房颤INaINa抑制抑制过强过强-型钙电流型钙电流 APD缩短缩短Ikr INa 心律失常心律失常 离子通道功能和表达异常，通道间失平衡离子通道功能和表达异常，通道间失平衡INa ICa Ikr IksIkur IkI IkM3IkATP Ito Na+Na+内流内流或或K+K+外流外流 心肌复极心肌复极 Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征传导阻滞传导阻滞折反激动折反激动 房扑房扑 快快速型室性速型室性心律失常心

15、律失常 治疗目的：治疗目的：减少异位起博活动减少异位起博活动 调节折返环路传导性或调节折返环路传导性或ERPERP，消除折返，消除折返 治疗机制：治疗机制：阻滞钠通道阻滞钠通道 拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应 调节钾通道，适度延长调节钾通道，适度延长ERP ERP 阻滞钙通道阻滞钙通道 机制机制 类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 IaIa类类(适度适度)奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 IbIb类类(轻度轻度)利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律 IcIc类类(明显明显)普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼类：类：-ADR-ADR阻断药阻断药 普普萘洛尔、美托洛尔等萘洛尔

16、、美托洛尔等类：延长类：延长APDAPD药药 胺碘酮、索他洛尔、多非利特胺碘酮、索他洛尔、多非利特类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他类药：腺苷其他类药：腺苷 药物分类药物分类首选首选ICDICD药物疗效不可靠药物疗效不可靠类类类类类类胺碘酮胺碘酮类类维拉帕米维拉帕米vRIRI外唯一能减少心梗后和外唯一能减少心梗后和慢慢 性心衰猝死危险药。性心衰猝死危险药。v与索他洛尔可作为无条件接与索他洛尔可作为无条件接受受 ICDICD恶性室性心律失常一级预恶性室性心律失常一级预 防药物防药物 v与与ICDICD联合用联合用 v首选心功能差老年病人首选心功能差老年病人索他洛尔：心功能好年轻病人索他洛尔：心功能好年轻病人 终止终止QTQT间期正常间期正常由配对间期短室早由配对间期短室早起始多形性室速起始多形性室速 左室特发性室速左室特发性室速或起源于右室流出或起源于右室流出道室速。道室速。不改善病人预后不改善病人预后增加器质性心脏病增加器质性心脏病室性心律失常病人室性心律失常病人死亡风险死亡风险一级预防首选药一级预防首选药受体阻滞剂受体阻滞剂 降低心梗后和慢降低