急性心肌梗塞的护.ppt

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1、临床表现一、梗塞先兆一、梗塞先兆二、症状二、症状二、体征二、体征一、梗塞先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。二、症状A 胸骨后疼痛B 休克C 心律失常D 心力衰竭E 全身症状 A 胸骨后疼痛最突出的症状（一）诱因（二）部位（三）性质（四）持续时间及其缓解少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。（

2、一）诱因无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发）（二）部位典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。（三）性质多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。（四）持续时间及其缓解程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天B 休克20病人，数小时至1周内发生。主要原因有：1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；3、因呕吐、大汗、摄入不足所

3、致血容量不足C 心律失常7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。D 心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。E 全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出现。（三）心电图（一）特征性改变（二）动态性改变（三）判断部位和范围（1）特征性改变1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。4.心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。2）动态性改变1超

4、急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。（3）判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁病变。（四）血清酶肌酸磷酸激酶（CPK）68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量

5、不多，所以特异性较强。异构酶CPKMB 更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差，乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。诊 断典型的临床表现特征性心电图改变血清酶的升高年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链的测定，放射性核素心肌扫描。治 疗原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。一、监护和一般治疗二、对症处理三、挽救濒死心肌、缩

6、小梗塞范围四、并发症的处理五、恢复期处理一、监护和一般治疗（一）监护急性心肌梗塞发病后2448小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，进行心电图监测。监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。（二）休息（三）吸氧间断或持续通过鼻导管面罩给氧。（四）加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。二、对症处理（一）解除疼痛 （二）控制休克（三）消除心律失常（四）治疗心力衰竭（一）解除疼痛度冷丁或吗啡,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品心动过速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用吗啡。也可用硝酸甘油或消心痛舌下含化。（二）控制休克监测中心

7、静脉压、肺毛细血管楔嵌压，给予针对性治疗。1补充血容量血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用510葡萄糖静脉滴注。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。2应用升压药多巴胺、间羟胺加入5葡萄糖液100250ml中静滴。3纠正酸中毒可静滴5碳酸氢钠100200ml。4肾上腺皮质激素减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。（三）消除心律失常心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭严格休息、镇痛或吸氧外，可用利尿剂。出现急性肺水肿可选用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明减轻心脏后负荷。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸（开搏通）与消心痛，洋地黄类药物。因急性心肌梗塞时，由于常有

8、血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，右心室梗塞病人应慎用利尿剂。三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围减少心肌需氧，增加心肌供氧，（一）溶血栓治疗（二）抗凝疗法（三）受体阻滞剂（四）钙拮抗剂（五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）（七）激素（八）其他治疗应用溶酶激活剂溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，可减少再灌注损伤。异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。（五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入

9、10葡萄糖液500ml。可抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。（七）激素早期使用激素有保护心肌作用。因皮质激素有稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，减少心肌梗塞范围。但皮质激素有抑制炎症细胞吞噬，干扰疤痕组织形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜给予激素。（八）其他治疗如维生素C34g，辅酶A50100单位，细胞色素C30mg，维生素B650100mg可加入510葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日一次，两周为

10、一疗程。四、恢复期处理7 心电监护心肌梗塞病人确诊后应立即进人监护病房，进行心电监护。严密观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在24h之内，以室性心律失常最多见。连续的心电监测可及时发现可能作为心室为颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时予以纠治。护士应正确识别各种心律失常的发生。7 心电监护心力衰竭：多发现心肌梗塞时的最初几天，以左心衰竭为主。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告 医生采取急救措施。血压监测：如果收缩压低于90mmHg应结合神志意识的变化、皮肤的颜色、末稍循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。8 溶栓护理 8 溶栓护理3 饮食及药物指导