应激性溃疡及其防治策略名师编辑PPT课件.ppt

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1、是机体在是机体在发生发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，合并合并SUB的重症病人，其死亡率的重症病人，其死亡率可高达可高达80%。在休克、创伤、烧伤、重症感染、重在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征碍综合征(MODS)等等患者在数小时到数天内即可发患者在数小时到数天内即可发生生SU，此类患者此类患者SU的发的发生率生率10.4%73.6%18.9%37.0%14.7%55.6%43.5%85.0%年龄年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者岁以上，特别是合并糖尿病者严重烧伤，面积严重烧伤，面积30%严重感

2、染严重感染弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)严重创伤和大型手术严重创伤和大型手术休克或持续低血压状态休克或持续低血压状态长期应用损伤胃粘膜的药物长期应用损伤胃粘膜的药物心脑血管意外心脑血管意外其他各种严重疾患如中毒等其他各种严重疾患如中毒等急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机械通气行机械通气3d以上以上MODS中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜损伤因子作用增强胃粘膜损伤因子作用增强神经内分泌失调神经内分泌失调通常

3、认为应激状态下通常认为应激状态下各种原因引起胃粘膜微循各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功环障碍，导致粘膜屏障功能降低。能降低。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001其其次是次是分泌增多，以分泌增多，以及各类及各类的过度释放。的过度释放。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001下丘脑、室旁核和边缘系统是下丘脑、室旁核和边缘系统是如功能异常可导致如功能异常可导致及甲

4、状腺素释放激素及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等、儿茶酚胺等过量释放，从而引发过量释放，从而引发SU。中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001机体严重的机体严重的应激反应应激反应导致导致SU的各种诱因的各种诱因TRH、5-HT、儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多胃肠黏膜缺血、胃肠黏膜缺血、黏液分泌减少黏液分泌减少迷走神经兴奋迷走神经兴奋胃酸、胃酸、胃蛋白酶增多胃蛋白酶增多胃液胃液粘液粘液-碳酸氢盐碳酸氢盐屏障屏障粘液粘液碳酸氢盐碳酸氢盐部分患者出现部分患者出现

5、嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，多无明显临床症状，SUB常为常为SU的首发症状及主要表现。的首发症状及主要表现。的的35d的的710d脑血管病变和心梗的数小时脑血管病变和心梗的数小时至至2周的时间内周的时间内病情愈重，发病率越高病情愈重，发病率越高一旦并发一旦并发SUB，死亡率很高，死亡率很高一般无明显前驱症状一般无明显前驱症状主要临床表现主要临床表现：出血、严重可致休克出血、严重可致休克黏膜病变多数在黏膜病变多数在714d内恢复内恢复对具有发生对具有发生且出现且出现等症状的患者等症状的患者，为确诊的为确诊的重要手段。重要手段。突然出现突然出现应首先考

6、虑应首先考虑SUB 阳性率阳性率80%90%阳性率阳性率50%77%有活动性出血不宜进行有活动性出血不宜进行缺血、充血水肿、缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。糜烂、溃疡、出血、穿孔。胃体最多，十二胃体最多，十二指肠、食管、空肠。指肠、食管、空肠。胃液胃液 pH或胃黏膜或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、大便潜血。胃液、呕吐物、大便潜血。刺激消化液和胃肠道激素的分泌，刺激消化液和胃肠道激素的分泌，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少明显减少的发生的发生改善营养状况，改善营养状况，保护肠屏障功能保护肠屏障功能防止内毒素、菌群易位防止内毒素、菌群易位提高免

7、疫功能提高免疫功能免疫及胃肠细胞能量来源免疫及胃肠细胞能量来源呼吸衰竭呼吸衰竭(机械通气超过机械通气超过72)凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史化道出血史脊髓损伤脊髓损伤具有具有应采取药物预防措施应采取药物预防措施GCS评分评分10烧伤面积烧伤面积35%器官移植，部分肝切除术器官移植，部分肝切除术多发伤多发伤(创伤程度积分创伤程度积分16)肝肾功能严重不全肝肾功能严重不全应用大剂量皮质激素应用大剂量皮质激素应立应立即进行药物治疗即进行药物治疗氢氧化铝凝胶、氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠碳酸氢钠奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑兰索拉唑、潘拖拉唑西

8、咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁米索前列醇米索前列醇的抑酸作用最强的抑酸作用最强其疗其疗效明显优于效明显优于H2-RA、抗酸剂和、抗酸剂和黏膜保护剂黏膜保护剂H2-RA的疗效稍优于黏膜保的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂护剂和抗酸剂但医源性肺炎但医源性肺炎的发生率较高的发生率较高已被黏膜保护剂取代，已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少临床应用逐渐减少通过吸附胃蛋白酶通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治黏膜屏障来达到防治SU的目的。的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低医源

9、性肺炎发生率低胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂口服口服200mg静滴静滴400mg，qid，连续，连续4周周口服口服150mg静滴静滴50mg，bid，连续，连续3周周口服口服20mg静滴静滴20mg，bid，连续，连续2周周洛赛克洛赛克40mg静滴，静滴，q12h，连续，连续12周周硫糖铝硫糖铝1g，tidqid，连续，连续46周周17.9%0胃内胃内pH4201612840Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild

10、sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发溃疡发生率生率%Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59 pH 4.0 550 180中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华中华医学杂志医学杂志 2002;82(14):1000-1001应在疾病发生后应在疾病发生后静脉滴注静脉滴注(如洛赛克如洛赛克40mg q12h)，硝酸甘油硝酸甘油莨菪碱类莨菪碱类前列腺素前列腺素E1必必须高度警惕、及早治疗。一旦须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大

11、便为柏油样，大便为柏油样，也应立即开始治疗。也应立即开始治疗。纠正凝血障碍纠正凝血障碍大量出血者应禁食大量出血者应禁食充分引流胃液充分引流胃液(输血、补液输血、补液)迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之，使之6迅速止血并防止溃疡进一步迅速止血并防止溃疡进一步出血出血Green FW，et al，1978pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解止血过程为止血过程为pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常pH 7.0 止血反应正常止血反应正常pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长持续

12、阻止胃酸分泌持续阻止胃酸分泌使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以正常进行使凝血反应得以正常进行部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能病灶处血栓形成是止血的关键病灶处血栓形成是止血的关键而而可以溶解血栓，但可以溶解血栓，但胃蛋白酶在胃蛋白酶在pH为为14时才有活性，时才有活性，pH为为46时失活，时失活，pH6时被彻时被彻底破坏。底破坏。pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH，可溶解血栓可溶解血栓 pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 197002040

13、6080100胃蛋白酶最大胃蛋白酶最大活性活性%1234胃液胃液 pH血小板的聚集对血栓形成起重要血小板的聚集对血栓形成起重要作用。作用。也呈高度的也呈高度的pH依赖性，血小板在依赖性，血小板在pH6时才时才能聚集，血小板聚集的最佳状态能聚集，血小板聚集的最佳状态为为pH78，血栓才能有效形成。，血栓才能有效形成。因此，因此，(From green FW，et al，19780 0202040406060808010010077241307.36.85.96.1(pH)将胃内将胃内 pH 仅提高到仅提高到 4以上仍不够理想以上仍不够理想010203040506070血小板解聚率血小板解聚率(%

14、)pH=7.3pH=4.8对照对照胃蛋白酶胃蛋白酶黏膜保护剂黏膜保护剂止血剂止血剂(如如80mg静推后，以静推后，以8mg/h输注持续输注持续72h)首剂首剂80mg静推后，静推后，40mg静静推，推，q8h04812162012.632.32(h)19.481.63(h)40mg40mg，q8hq8h80mg+8mg/h24h胃内胃内pH6的时间的时间(P0.006)LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 wi

15、th*)mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-505152025治疗后治疗后3d内内治疗后治疗后7d内内治疗后治疗后30d内内10再出血率再出血率(%)80mg+8mg/h安慰剂安慰剂Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6P0.00

16、1Davidson et al.Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85.奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊(海南三叶海南三叶)奥克奥克(常州制药常州制药)辽宁锦州辽宁锦州洛赛克洛赛克降解物降解物含量含量%活性成活性成分分%0 02020404060608080100100有效率有效率%53%中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊奥克奥克洛赛克洛赛克74%100%洛赛克洛赛克*0123456780 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324Time(h)pH奥克奥克奥美拉唑胶囊奥美拉唑胶囊中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536*p0.05、*p0.01起效：服药后起效：服药后 pH升至升至4以上并持续至少以上并持续至少30min中华内科杂志中华内科杂志 1999；38：533-536各组之间具各组之间具有高度显著有高度显著性差异性差异P0.001)P4时间、抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环