急性胰腺炎.ppt

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1、 胰胰 腺腺 炎炎 Pancreatitis胰腺炎胰腺炎胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖1病因及发生机制病因及发生机制2临床表现及检查临床表现及检查3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4治疗及预后治疗及预后5胰腺的发生及其转位方向胰腺的发生及其转位方向 胰腺的解剖图胰腺的解剖图胰腺的生理作用胰腺的生理作用 外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶u 导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细

2、胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素全胰切除的影响u 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦u 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病胰腺避免自身消化生理性防护作用v消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原v胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物v血液循环丰富血液循环丰富肠激酶（肠激酶（+）（十二指肠）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋

3、白酶（+）胰胰 腺腺 炎炎 Pancreatitis概概 念念v 概念：概念：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。v分型：分型：水肿型和出血坏死型。发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶

4、血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程发病机理（三）发病机理（三）腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-IL-6 6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞

5、弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击第二次打击肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应（全身性炎症反应（SIRS）中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）急性胰腺炎超微结构损害急性胰腺

6、炎超微结构损害病 理间质炎症间质炎症：肉眼见：肉眼见：胰腺肿大胰腺肿大 显微镜下：显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死坏死和小灶性脂肪坏死胰腺组织坏死：胰腺组织坏死：肉眼见：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，假性囊肿，血性腹水，DICDIC 显微镜下：显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死织坏死、血管出血坏死大体变化胰腺间质炎症胰腺间质炎症胰腺组织坏死胰腺组织坏死镜下改变临床表现轻症急

7、性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）l腹痛腹痛 多在暴饮暴食后起病多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻主诉重而体征轻l恶心、呕吐恶心、呕吐l发热发热l黄疸黄疸l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）临床表现临床表现Grey-Turner征征Cullen征征并发症（一）局部并发症（一）局部并发

8、症l 脓肿脓肿l 假性囊肿假性囊肿l 坏死感染坏死感染并发症（二）全身并发症（二）全身并发症l败血症败血症l消化道出血消化道出血lARDSl急性肾衰（急性肾衰（ARF）l心律失常与心心律失常与心 衰衰l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、DICl水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱lMODS辅助检查辅助检查v血常规血常规v淀粉酶v血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定v淀粉酶内生肌酐清除率比淀粉酶内生肌酐清除率比值值v血钙及血糖vX线vB超vCT血、尿淀粉酶的测定血、尿淀粉酶的测定v血淀粉酶（S-Am+p-Am）6h后升高，48h下降，持续35d 正常5倍（So

9、mogyi法）胰型淀粉酶 与病情无关v尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续12wv腹水淀粉酶轻型胰腺炎：轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀CT检查检查重症胰腺炎：重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）CT检查检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊

10、肿小网膜囊囊肿CT检查检查慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移慢性胰腺炎：慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩CT检查检查诊 断v轻型胰腺炎轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血/尿淀粉酶升高v重型胰腺炎的诊断重型胰腺炎的诊断n休克表现休克表现n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n脂肪坏死脂肪坏死n消化道出血消化道出血n腹痛剧烈腹痛剧烈n腹膜炎体征腹膜炎体征nGrey-Turner/CullenGrey-Turner/Cullen征征v 年龄年龄 55y55yv 血血Ca Ca 2+2+2mmol/L500 U/LLDH 500 U/Lv PaO

11、PaO2 2 v Alb 32g/LAlb 16WBC 1610109 9/L/Lv BUN 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/Lv 血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L改良改良RansonRanson标准（标准（3 3）鉴鉴 别别 诊诊 断断v消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer perforation）v有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。鉴鉴 别别 诊诊 断断v胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎v常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B

12、超及X线胆道造影可明确诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断v急性肠梗阻急性肠梗阻v腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。鉴鉴 别别 诊诊 断断v心肌梗死心肌梗死v有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治治 疗疗v 原则：原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症v 一般治疗一般治疗v 药物治疗药物治疗v 介入治疗介入治疗v 手术治疗手术治疗v 中医中药中医中药一般治疗一般治疗v严格禁食v胃肠减压v重症监护v维持水电：补钾、补钙v纠正休克：低右、血浆药物治疗药物治疗v解

13、痉止痛：654-2/阿托品/杜冷丁v减少胰腺分泌v抑制胰酶活性v抗菌治疗n制酸剂制酸剂生长抑素（somatostatin）施他宁：14肽，首剂250g，3mg/12h生长抑素类似物（Octreotide）善得定（善宁）：8肽，100g/支/68hnCCK受体拮抗剂受体拮抗剂：丙谷胺v减少胰腺分泌药物治疗药物治疗n抑肽酶（抑肽酶（aprotinin）2050万 U/dn加贝酯（加贝酯（Foy）100300mg/dn5-Fun叶绿素叶绿素an止血芳酸等止血芳酸等v抑制胰酶活性药物治疗药物治疗n目的：预防感染目的：预防感染n致病菌：大肠致病菌：大肠b、绿脓、绿脓b等（细菌异位）等（细菌异位）n广谱抗

14、生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑n一般用于重型一般用于重型v抗菌治疗药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗v内镜逆行胰胆管造影（ERCP）v内镜下Oddis括约肌切开术（EST/EPT）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎 非禁忌症EST的安全性的安全性v出血 2.05.0%v穿孔 0.52.1%v感染 2.010%v死亡 0.41.5%重型胰腺炎的治疗重型胰腺炎的治疗vICUv支持：TPN、血浆、白蛋白v抗休克：多巴胺v抗生素vARDS：呼吸机、利尿v胰岛素v腹腔灌洗、腹透、血透v介入治疗/手术手术治疗手术治疗v手术适应症 ：v与其他急腹症穿孔难以鉴别v出血坏死型经

15、内科治疗无效v合并脓肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死v胆源性胰腺炎，需手术解除梗阻预后预后v急性胰腺炎的病死率约10%，几乎所有死亡病例均为首次发作。出现呼吸功能不全或低钙血症提示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，手术治疗可使其降至20%左右。概概 念念v 概念：概念：慢性胰腺炎多由急性胰腺炎未彻底治愈发展而来，也可因慢性胆囊炎胆石症致胰腺管引流不畅而形成胰腺的慢性炎症。v常见病因：常见病因：梗阻因素梗阻因素 过量饮酒过量饮酒 暴饮暴食暴饮暴食 高脂血症高脂血症病病 因因v慢性胰腺炎患者常反复发作左上腹痛，且向背部、两胁、肩胛放射，伴有恶心呕吐，腹胀腹泻等症。常因饱食、饮酒诱发或加

16、重。症状症状v病因治疗v控制症状v治疗并发症治疗治疗v病因治疗v有胆囊炎、胆石病者应处理胆道疾病；酒精性胰腺炎者应戒酒。治疗治疗v控制症状v主要是止痛，可采用下列措施：a.止痛剂的应用；b.胰酶制剂的应用；c.H2受体阻滞剂的应用；d.腹腔神经丛阻滞；e.内镜下胰管排除蛋白栓子。治疗治疗v外科治疗：凡慢性胰腺炎患者经内科治疗36个月疗效不显著者，应考虑早期手术。手术适应症为：内科治疗不能缓解腹痛，并合并营养不良者；胰腺假性囊肿形成或出现脓肿者；可能合并胰腺癌肿者；瘘管形成者；胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸者；有脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血者。外科治疗外科治疗v手术方法可采用：胰切除术；胰管减压及引流术；迷走神经及腹腔神经节切除术；针对胆道疾病和门脉高压症的手术。外科治疗外科治疗