急性上消化道出血.ppt

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1、 诊断诊断 百分比百分比%消化性溃疡消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎食管炎 5-15 静脉曲张静脉曲张 5-10 M-W-S 15 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1 血管畸形血管畸形 5 罕见病因罕见病因 5大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在一般出血量在10001000mlml以上或血容量减少以上或血容量减少20%20%以上）以上）显性出血（呕血显性出血（呕血/黑便，不伴有循环衰竭）黑便，不伴有循环衰竭）隐性出血（粪隐血阳性）隐性出血（粪隐血阳性）1.1.出血的直接证据出血的直接证据 呕血与黑便呕血

2、与黑便2.2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭1.1.红细胞及血红蛋白在急性出血后红细胞及血红蛋白在急性出血后3 34 4小时小时开始下降，白细胞稍有反应性升高开始下降，白细胞稍有反应性升高2.2.潜血试验潜血试验 呕吐物或黑便潜血呈强阳性呕吐物或黑便潜血呈强阳性1.1.氮质血症氮质血症 出血后常出现血中尿素氮升出血后常出现血中尿素氮升高，高，24244848小时达高峰，一般不超过小时达高峰，一般不超过14.314.3mmolmmolL(40mg/dl)L(40mg/dl)，3 34 4天降至正常天降至正常 2.2.发热发热 出血后多数病人在出血后多数病人在2424小时内出现小时内出现低热

3、，一般不超过低热，一般不超过38.538.5，持续，持续3 35 5天降天降至正常至正常 一、上消化道出血的早期识别一、上消化道出血的早期识别 部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血液，有助于早期诊断血液，有助于早期诊断 三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液鉴别，通过询问发病过程与手术史不难加以排除。进食动物血液、口服骨炭、铁剂、铋剂，以及某些中药也可引起黑色粪便，但均无血容量

4、不足的表现与红细胞、血红蛋白降低的证据，可以借此加以区别 反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂或暗红；或暗红；周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显改善；改善；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞持续增高；继续下降，网织红细胞持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或或再次增高。再次增高。ForrestForrest分级分级 溃疡病变溃疡病变 再出血概率（再出血概率（%）a a 喷射性出血喷射性出血 55 55b b 活动性出血

5、活动性出血 55 55a a 血管显露血管显露 43 43b b 附着血凝块附着血凝块 22 22c c 黑色基底黑色基底 10 10 基底洁净基底洁净 5 5过去有多次出血史、本次出血量过去有多次出血史、本次出血量大或伴呕血、大或伴呕血、2424小时内反复大出小时内反复大出血、出血原因为食管胃底静脉曲血、出血原因为食管胃底静脉曲张破裂、有高血压病或有明显动张破裂、有高血压病或有明显动脉硬化者，再出血的可能性较大脉硬化者，再出血的可能性较大1 1，记录呕血、黑便和便血的频度、，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总量，定期复查红颜色、次数和总量，定期复查红细胞计数、细胞计数、HbHb、HC

6、THCT与血尿素氮等，与血尿素氮等，需注意：需注意：HCTHCT在在24-7224-72小时后才能小时后才能反映出血程度；插入胃管，以观反映出血程度；插入胃管，以观察出血停止与否。察出血停止与否。意识状态、脉搏、血压（注意药物影意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量（3030ml/h)ml/h)等等(1)(1)迅速稳定患者的生命体征；迅速稳定患者的生命体征；(2)(2)评估出血的严重程度；评估出血的严重程度；(3)(3)确定出血部位；确定出血部位；(4)(4)确定出

7、血的可能原因；确定出血的可能原因；(5)(5)为急诊内镜检查创造条件；为急诊内镜检查创造条件；(6)(6)进行急诊内镜检查，并根据检查结进行急诊内镜检查，并根据检查结果决定进一步治疗方案。果决定进一步治疗方案。输血指征输血指征1.1.病人改变体位时出现晕厥；病人改变体位时出现晕厥；2.2.血红蛋白低于血红蛋白低于7070g gL L；3.3.收缩压低于收缩压低于9090mmHgmmHg；4.4.心率超过心率超过110110次分。次分。意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤差减小（暖、红润，肛温与皮肤差减小（11）；）；脉搏由快弱转为正常有力

8、，收缩压接近正脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差常，脉压差3030mm Hgmm Hg；尿量尿量3030ml/hml/h；中中心静脉压恢复正常心静脉压恢复正常呕血表示出血量较大或出血速度快。呕血表示出血量较大或出血速度快。持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个强烈证据。强烈证据。心率与血压也是估计血容量的重要依据。心率与血压也是估计血容量的重要依据。病人体位改变出现血压下降及心率加快，病人体位改变出现血压下降及心率加快，表明出血量较大。表明出血量较大。上消化道出血程度分级标准上消化道出血程度分级标准分级分级 失血量失血量 血压血压 脉搏脉搏 Hb

9、症状症状轻度轻度 10-15%基本正常基本正常 正常正常 无变化无变化 头昏头昏 (30%120次次/分分 70g/L 四肢冷、冷汗、四肢冷、冷汗、尿少、神志恍惚尿少、神志恍惚 606060岁岁:重度重度伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度 休克指数休克指数=脉搏脉搏/收缩压收缩压mmHg，正常值为正常值为0.54 休克指数与失血量评估休克指数与失血量评估心率心率(次次/分分)mmHg(kPa)休克指数休克指数 失血量失血量()70 140(18.6)0.5 0100 100(13.3)1.0 30120 80(10.64)1.5 3050140

10、 70(9.3)2.0 50704.4.确定出血的可能原因确定出血的可能原因 分析病史、体征、临床表现、发病概率分析病史、体征、临床表现、发病概率等，可确定上消化道出血的可能原因等，可确定上消化道出血的可能原因 确定出血部位与病因有极重要的价值确定出血部位与病因有极重要的价值做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率病人收缩压病人收缩压9090mm Hgmm Hg、心率心率110110次分、血红次分、血红蛋白浓度蛋白浓度7070g gL L进行内镜检查较为安全进行内镜检查较为安全 1 1明确出血原因明确出血原因2 2判断预后判断预后3 3进行内镜治疗进行内镜治

11、疗决定上消化道出血的治疗方法决定上消化道出血的治疗方法食管静脉曲张可选择静脉套扎或食管静脉曲张可选择静脉套扎或(和和)硬化治疗硬化治疗消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血夹加药物治疗夹加药物治疗胃癌出血可选择手术胃癌出血可选择手术 X X线钡餐检查线钡餐检查:目前主张目前主张X X线钡餐检查最好在出血线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行停止和病情稳定数天后进行选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影:出血速度大于出血速度大于0.50.5mlml分分时，可发现出血病灶时，可发现出血病灶9999m mTcTc标记红细胞扫描标记红细胞扫描:腹腔内异常放

12、射性浓聚区腹腔内异常放射性浓聚区则视为阳性则视为阳性吞棉线试验吞棉线试验:有呕血或急速大量出血者不适用有呕血或急速大量出血者不适用 小肠肿瘤小肠肿瘤回肠出血回肠出血活动性出血活动性出血 恶性肿瘤恶性肿瘤1.1.抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物广泛用于上消化道出血的治疗广泛用于上消化道出血的治疗提高胃内提高胃内pHpH值增强血小板聚集和血浆凝血功能值增强血小板聚集和血浆凝血功能常用药物有常用药物有H H2 2受体受体RARA、PPIPPI，PPIPPI作用优于作用优于H H2 2RARAANVUGIBANVUGIB：推荐大剂量推荐大剂量PPI(PPI(奥美拉唑奥美拉唑8080mgmg静脉推静

13、脉推注，以注，以8 8mg/hmg/h输注持续输注持续7272小时小时 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他治疗措施疗效欠佳者治疗措施疗效欠佳者施他宁施他宁:首剂首剂250250gg加入加入5 5GSGS2020mlml静脉推注，然静脉推注，然后后3 3mgmg加入加入5 5GSGS中以中以250250ggh h速度静脉滴注速度静脉滴注奥曲肽奥曲肽:首剂首剂0.10.1mgmg加入加入5 5GSGS2020mlml中静脉注射，中静脉注射，继而继而0.30.30.6

14、0.6mgmg加入加入5 5GSGS中以中以25-5025-50ggh h速度速度静脉滴注，或用静脉滴注，或用0.10.1mgmg皮下注射皮下注射 食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗0.20.2U/U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至至.4.4U/U/分。出血控制后，继续用药分。出血控制后，继续用药8 81212小时，小时，然后停用；治疗然后停用；治疗4-64-6小时控制出血，及时改用其小时控制出血，及时改用其他疗法他疗法副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。痛

15、、心肌梗死、缺血性腹痛等。同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压门脉压 主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力大出血时不主张单独应用扩血管药大出血时不主张单独应用扩血管药(1)(1)硝酸酯类硝酸酯类:15-30:15-30minmin舌下含服舌下含服0.4-0.60.4-0.6mgmg或静或静脉滴注脉滴注10-4010-40g/ming/min，止血率止血率80%80%左右左右(2)(2)普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，止血后止血后2 2周开始服用，小剂量开

16、始，直至心率减周开始服用，小剂量开始，直至心率减慢达慢达25%25%，改服维持量，持续服，改服维持量，持续服1 1年左右年左右(3)(3)酚妥拉明酚妥拉明0.1-0.30.1-0.3mg/minmg/min，静脉滴注，止血后静脉滴注，止血后减量维持减量维持1212h h停药（继后改服钙离子拮抗剂）停药（继后改服钙离子拮抗剂）1.1.新鲜血或成分输血新鲜血或成分输血2.2.立止血（凝血酶）立止血（凝血酶）3.3.冻干凝血酶原复合物冻干凝血酶原复合物去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（8 8mg/dlmg/dl生理盐水）、凝生理盐水）、凝血酶、立止血、云南白药血酶、立止血、云南白药可能时应变换体位，使药物作用于整个可能时应变换体位，使药物作用于整个胃黏膜胃黏膜不推荐为一线治疗药物不推荐为一线治疗药物止血敏、氨甲苯酸、止血敏、氨甲苯酸、6-6-氨基乙酸氨基乙酸等等作用可疑作用可疑有效、可靠、安全有效、可靠、安全联合药物治疗更好，减少再出血联合药物治疗更好，减少再出血局部注射、硬化治疗、套扎术、电局部注射、硬化治疗、套扎术、电凝、微波、激光、止血夹、热探子凝、微波、激光、止血夹、热探子等等食管胃底静脉