慢性阻塞性肺疾病现代诊治.ppt

《慢性阻塞性肺疾病现代诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病现代诊治.ppt（83页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、慢性阻塞性肺疾病现代诊治慢性阻塞性肺疾病现代诊治 COPD （Chronic obstructive pulmonary diseases）国外：患病率3.56.7%。年死亡300万。我国:15岁以上人群中COPD的患病率约占3.17%10年死亡率50%，近三十年死亡率：Stroke 64%CVD 35%COPD 163%All other causes 7%1963年William首先提出COPD1995年ATS：COPD诊治指南 1997年中国慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）2001年美国NHLBI/WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic

2、 Obstructive Lung Disease)G O L D http:/2002年我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿【定定 义义】1997：COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿 FEV180%预计值。气流阻塞气流阻塞COPD2002：COPD:是一种具有气流受限(airflow limitation)特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆 (not fully reverible)、呈进行性发展 (progressive)，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。(associated with an abnormal inflamator

3、y response of the lungs to noxious particles or gases)吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值，FVE1/FVC70%Fiel adapted from Snider 19952002：慢性咳嗽、咳痰（常先于气流受限多年存在）_COPD高危期（并非均会发展为COPD）。少数患者仅有不可逆性气流受限，而无慢性咳嗽、咳痰症状支气管哮喘气流阻塞具有可逆性，不属COPD。已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病不属COPD，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎等慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD气流阻塞气流

4、阻塞1112354689710【病因病因】Risk FactorsHost Factors：1Gene factor：hereditary deficiency of 1 antitrypsin（1AT）1 antichymotrypsin，ABO secretor status，TNF-，microsomal epoxide hydrolase，glulathione S-transferase，the complement component GcG，microsatellite instability 2Lung growth3Bronchial Hyperresponsiveness（

5、BHR）二、二、Exposures1Tobacco Smoke：main risk factor（1520%）（Passive exposure）2Occupational dusts&chemicals3Outdoor/indoor air pollution：Cl、NO、SO24Infections5Socioeconomic status：poor nutrition，crowding 【发病机制发病机制】气道炎症学说气道炎症学说 有害气体或颗粒 肺部（气道、肺实质和肺血管）慢性炎症慢性炎症 细胞细胞 介质介质 效应效应 M LTB4 粘液腺增生 Nc IL-8 CD8+LC MCP-1

6、 MIP-1 粘液过度分泌 Ec GM-CSF Endotheliocyte ET-1 肺泡壁破坏 Epitheliocyte P 物质 Fibroblast TNF-纤维化 蛋白酶 中性粒细胞弹力酶 组织蛋白酶 蛋白酶-3 MMPs 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡学说抗蛋白酶失衡学说蛋白酶产生增加或活性升高蛋白酶产生增加或活性升高/抗蛋白酶失活或生成减少抗蛋白酶失活或生成减少蛋白酶：蛋白酶：弹力蛋白酶（Nc、M、Pt、SM及纤维母细胞等）Nc组织蛋白酶 G、蛋白酶3、基质金属蛋白酶（MMPs）降解降解肺组织弹性蛋白，纤粘蛋白、蛋白聚糖、/型胶原 破坏破坏肺泡间质，远端气道支架功能受损，肺泡融合成

7、肺大泡，促分泌功能抗蛋白酶抗蛋白酶 1AT、MMPs的组织抑制因子（TIMP）分泌性淋巴细胞蛋白酶抑制因子（SLPI）支气管粘膜蛋白酶抑制剂（BMPI）等。遗传性遗传性1AT缺乏:14号染色体长臂3区1带1AT基因第342位上的碱基GAG突变为AAG，编码的谷氨酸为赖氨酸所取代，因而分子构形发生改变，不能从其制造的肝脏中排出。完全缺乏、与NE亲和力下降、稳定性差 功能性功能性1AT缺乏：1AT的活性部位的甲硫氨酸残基（M358）被氧化 （吸烟产生的氧化物、炎症细胞释放的过氧化物等）NE产生过量使其与1AT比例失衡。氧化氧化/抗氧化失衡学说抗氧化失衡学说氧化物：氧化物：超氧阴离子（超氧阴离子（O

8、-2）单态氧（）单态氧（O2）羟自由基（）羟自由基（OH）过氧化氢（）过氧化氢（H2O2）（来源于香烟、污染的空气、炎症细胞）破坏破坏气道上皮、通透性增加 破坏破坏肺基质组分（多糖、透明质酸、胶原等）降低降低1AT氧化失活或与NE结合力 促进促进Nc 等炎症细胞聚集，释放炎症介质 增强增强炎症因子基因及调控基因的转录调控子活性 促进促进粘膜高分泌状态抗氧化抗氧化：超氧化物岐化酶、谷光甘肽过氧物酶、血浆铜蓝蛋白等C O P D 发发 病病 机机 制制 Oxidative-stressNoxious particle and gasesLung inflammationCOPD pathology

9、proteinasesHostFactorsAnti-oxidativeAnti-proteinasesRepairmechanismsPROTEASESCigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil chemotactic factorsCytokinesNeutrophilNeutrophil elastaseCathepsinsmatrix metalloproteinasesa1-antitrypsinSLPITIMPsAlveolar wall destruction(emphysema)Mucus hypersecretion(chroni

10、c bronchitis)PROTEASESPROTEASESINHIBITORS-【病理学病理学】气道、肺实质和肺血管的慢性炎症慢性炎症中央气道：气管、支气管以及细支气管（2 4 mm）粘膜上皮炎症细胞浸润（M、CD8+TLc、Nc、Ec）粘腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加 纤毛功能障碍、损伤和/或丢失，鳞状细胞增加 平滑肌、结缔组织增多，气道软骨变性退化外周气道：细支气管（2 4 mm）炎性改变（炎性液体和细胞渗出、粘膜水肿、鳞状细胞化生 杯状细胞增生、粘液分泌过度等）气道壁损伤和修复过程反复循环发生，结构重构，气道壁胶原含量增加及瘢痕组织形成，气腔狭窄阻塞 肺实质 小叶中心型肺气肿最常

11、见 呼吸性细支气管的扩张和破坏。由肺上部渐弥漫至全肺 全小叶型肺气肿（1AT缺乏症）肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管扩张和破坏，下叶为著肺血管 血管壁增厚为特征 （内膜增厚，平滑肌增加，炎症细胞浸润，蛋白多糖和胶原增多）。Goblet cells in a smoker with COPD Saetta et al.AJRCCM 2000Non-smokerCOPDSaetta et al.1985Small airway inflammation and destruction of alveolar attachmentsAirway muscle thickness in COPDNon-

12、smokerCOPDSaetta.1998 GSK气流受限气流受限COPD病理生理的多种因素 GSK 2002病理生理与临床表现病理生理与临床表现 粘液高分泌粘液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调 杯状细胞增多杯状细胞增多粘液腺肥大粘液腺肥大 LTs蛋白酶蛋白酶神经肽神经肽 等等上皮鳞状化生上皮鳞状化生气流受限气流受限肺过度充气气体交换异常肺血管阻力增加肺动脉高压咳嗽、多痰呼吸困难、O2 CO2肺心病、右心衰竭 不可逆性 可逆性 V/Q异常 气道壁纤维化和狭窄肺泡破坏、弹性回缩力驱动力支撑小气道作用气道平滑肌收缩、BHR炎性细胞、粘液、渗出物气道积聚活动时动态的肺过度膨胀气流受限气流受限 肺过度充

13、气气体交换异常气道阻塞、肺实质破坏、肺血管异常呼吸困难缺氧高碳酸血症TGF-、ET-1、Fn、IGF、PtGF参与纤维化肺血管阻力增加肺动脉高压肺心病右心衰竭肺血管SM收缩肺血管壁增生结构重塑肺毛细血管床破坏炎性细胞 ET-1、血管内皮生长因子成纤维生长因子低氧血症【临床表现临床表现】病史病史 吸烟史 职业或环境有害物质接触史（粉尘、烟雾、有害颗粒或气体）。家族史 （家族聚集倾向）发病年龄及好发季节 （中年后、寒冷季节）反复呼吸道感染及急性加重史 CPHD史2.症状：慢性咳嗽、咳痰 气短及呼吸困难（COPD的标志性症状）3.体征：可有呼气延长或呼气干罗音。胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限

14、、呼吸音减低、心音遥远。可有干湿性罗音。4.晚期呼吸困难加重，常取身体前倾位，颈、肩部辅助 呼吸肌参加呼吸运动。缩唇呼吸。体重下降、食欲减退、抑郁和（或）焦虑等 低氧血症和（或）高碳酸血症，CPHD临床表现【辅助检查辅助检查】肺功能检查肺功能检查：诊断、严重程度、治疗反应、预后 FEV1和和 FEV/FVC 降低降低（确定气流受限，后者更敏感）PEF、MEFV为参考指标。TLC、FRV、RV增加，RV/TCL增大，VC下降等。DLCO减低。支气管舒张试验支气管舒张试验：FEV180%预计值，FVE1/FVC70%确定为不完全可逆性气流受限 鉴别COPD与哮喘 预测治疗反应 判断预后2胸部X线检

15、查：敏感性4067%；确定并发症和鉴别诊断。3CT检查：敏感性 84%，HRCT 95%确定肺气肿类型，了解肺大泡大小、数量区域、肺气肿程度，对预计外科手术效果有一定意义。4实验室检查：低氧血症，RBC增多，感染时培养常见病原菌【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断诊断：危险因素接触史、病史、体征和辅助检查 肺功能检查是诊断金标准金标准（气流受限是必备条件）吸入支气管扩张剂后 FEV180%预计值，FVE1/FVC70%影像学检查:肺气肿诊断和与其他肺部疾病鉴别诊断鉴别诊断。COPD 支气管哮喘 年龄 中年后 儿童或青少年 病史 吸烟、有害气体、过敏体质、过敏性鼻炎 颗粒接触史 和（或）湿疹 家

16、族史 COPD 哮喘家族史 症状 缓慢进展、逐渐加重 起伏大 支气管舒张试验 不完全可逆 可逆 和/或PEF变异率 20%临床严重度分级临床严重度分级 级别级别 分级标准分级标准 0 级（高危）具有罹患COPD的危险因素 肺功能正常 慢性咳嗽、咳痰症状级（轻度）FVE1/FVC70%，FEV180%预计值 有或无有或无慢性咳嗽、咳痰症状级（中度）FVE1/FVC70%，30%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 A级：50%FEV180%预计值 B级：30%FEV150%预计值级（重度）FVE1/FVC70%，FEV130%预计值 或 FEV150%预计值伴呼衰或右心衰呼吸困难评价呼吸困难评价:：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；：快走或上缓坡时有气短；：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸；：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。分期分期 急性加重期 稳定期 并发症并发症 自发性气胸 肺部急性感染 慢性肺源性心脏病Objectives of COPD ManagementGOLD W