中心幼儿园教师及工作人员健康体检表.docx

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1、中心幼儿园教师及工作人员健康体检表姓名：编号口口口体检日期责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24其他/般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间4

2、0分钟坚持锻炼时间14年锻炼方式晨跑饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2己戒酒，戒酒年龄岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉IhC日LI加1否2是口酒饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）口毒物种类化学品防护措施1无2有一毒物防护措施1无2有一射线防护措施1无2有一脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3踽齿4义齿（假牙）口咽部1无充血2充血3淋巴滤

3、泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他月市桶状胸：1否2是口呼吸音：正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心脏心率一次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：无2有腹部压痛：无2有包块：无2有肝大：无2有脾大：无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及口口左侧口右侧2触及口对称口左侧弱口右侧弱肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺

4、1无2乳房痛3乳腺结节4异常泌乳5乳腺增生口/口/口/口妇科外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*辅助检查空腹血糖*mmol/L或mg/dl血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酷U/L白蛋白g/L总胆红素molL结合胆红素molL肾功能*血清肌酊no1/L血尿素氮mmo1/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmo1/L甘油三酯mmo1/L血清低密度脂蛋白胆固Bmmol/L血清高

5、密度脂蛋白胆固醵mmol/L糖化血红蛋白*%*1阴性2阳性口眼底*1正常2异常心电图*1正常2异常胸部X线片*正常2异常B超*1正常2异常其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他一/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他口/口/口/口/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他口/口/神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现234/住院治疗情况住

6、院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药I9QEA非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常口2有异常异常异常2异常3异常4健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/口/口/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他填表说明1 .此表用于教师首次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2 .一般状况体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)o老年人认知

7、功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。3 .生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”

8、、“日吸烟量”等。饮酒情况：调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4 .脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下判断被检查者运动功

9、能。5 .查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。妇科：外阴：记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)，如有异常情况请具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿：有无接触性出血、举痛等。宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、硬度；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子

10、宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6 .辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”，阳性根据检查结果填写“+”、“+”、“+”或“+”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，

11、具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7 .现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。可多选。8 .住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。9 .主要用药情况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名（通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。10 .非免疫规划预防：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。