医院制定与更新指南及操作规范相关规定.docx

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1、诊疗指南、操作规范制定与更新管理规定一、诊疗指南及操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。二、各科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的诊疗指南与操作规范，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的诊疗指南及各项操作规范。三、各科室应根据医学的发展需要，定期对诊疗指南及操作规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的诊疗指南及操作规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。四、新的诊疗指南与操作规范应先培训后执行。各科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，并留有记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并

2、作为授予相应手术（技术）权限的依据之一。五、严格规范诊疗指南、操作规范的准入制度，凡引进本院尚未使用的新诊疗指南、操作规范，首先需由本专业科室医疗质量管理小组进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性的基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写诊疗指南、操作规范更新申请表交医务处，由医务处抽调医疗质量管理委员会至少3名相关专家进行评定。六、医务处负责收集、整理各临床科室制定的诊疗指南与操作规范,备案存档，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织各科室对诊疗指南与操作规范进行重新修订。七、医务处为各科室制定与更新的诊疗指南、操作规范提供信

3、息支持服务。八、各科室在执行过程中发现原诊疗指南、操作规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如国内外权威的诊疗指南、操作规范和有关循证医学证据等。九、诊疗指南、操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1、首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的诊疗指南、操作规范，制定、更新本院的相关诊疗指南、操作规范，注明出处及时间，提交医务处，医务处组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。2、各科室申报材料完善后的15个工作日内，由医务处组织医院医疗质量管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。3、通过审核的新版诊疗指南、操作规范，由科主任负责在科室落实执行，并由医务处负责督导和检查落实情况。4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的诊疗指南、操作规范，并由医务处监督管理。本规定自下文之日起执行。诊疗指南、操作规范更新申请表申请科室申请日期申请更新项目：注明出处、时间更新的诊疗指南、操作规范（摘要）注明出处、时间更新理由更新的理由如国内外权威的诊疗指南、操作规范和有关循证医学证据等科室医疗质量管理小组讨论结果科室进行可行性研究，确认其安全性、有效性及实用性评定安全性评定：有效性评定：实用性评定：科主任意见年月日医务处审核意见年月日医疗质量管理委员会审核意见评估报告及建议年月日附注：更新的疾病诊疗指南/规范（摘要）可另附页