苏州市中小学校幼儿园师生员工健康信息申报卡.docx

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1、附件4苏州市中小学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡基本信息：姓名（名前）：性别：年龄：学校：苏州日本人外籍人员子女学校部门/班级（学年1）：小中年a家庭住址（住所）：联系电话（携帚甯:吉舌）：健康状况：序号指标具体情况澳/、/W、）1申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区（含境内外）。本人现在封控区、管控区或士中高U久少地域仁u、马（海外t含tr）O是口否口2申报人近28天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。本人（太28日以内仁海外仁行二占力马力、规定通9防疫措置受dV、。是否口3申报人近14天内从中高风险地区返苏。本人|士14日以内中高久夕地域力）袜州仁戾oTl/、马。是口否口

2、4申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。本人（士14日以内中高J）入夕地域人具或Ln上n口十感染者占接触LZk.占方、而马。是否口5申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。本人（大曳在集中隔雕或士在宅隔雕医燎察受岁771、5。是口否口6申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，未排除新冠肺炎。本人髡熟、咳、倦怠感、）痛办、嗅（味）党障害、下痢玄症状力9、口口十感染（7）可能性力诩E除太tL7：1/、1、。是口否口7申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。本人口口十感染者或L士维症状感染者7?而9、琪在治殖医燎假察在受0l、马。是口否口8申报人共同生活

3、的居住人近14天内到过疫情封控区、管控区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。本人CD同居者力W4日以内封控区、管控区或1/、（由海外:行二占力力:、规定通9防疫措置受、玄1/、。是口否口9申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，且未排除新冠肺炎。本人（7）同居者1*髡熟、咳、倦怠感、（7）60痛否、嗅（味）党隙害、下痢玄if6D症状力J9、二口十感染z）可能性力;排除衣i*、笈1/、。是口否口10.M天内体温是否正常14日以内体温J正常口是I、口否N11.请填写14天以内的体温登校日朝兴-C（OI4H体温曝LTZV日期体温申报说明1 .以上健康情况中，1-9项为“否”，10项为“是，即符合返校条件。以上健康状i兄中、19力S、14izJ）埸合、登校可能占玄马。2 .不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。登校不可（T）教殿员/IE童生徙仁随口等状，兄辍告在寸马。申报承诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！申报人（本人内名前）：申报人监护人（保者名）：日期（日付）：