痴呆病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治.docx

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1、痴呆病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治痴呆，多由七情内伤，久病年老等病因，导致髓减脑消，神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。其轻者可见寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为神情淡漠，终日不语，哭笑无常，分辨不清昼夜，外出不知归途，不欲食，不知饥，二便失禁等，生活不能自理。呆者，痴也，不慧也，不明事理之谓也。本病在心脑病证中较为常见，可发于各个年龄阶段，但以老年阶段最常见。据国外资料，在65岁以上老人中，明显痴呆者约占2%-5%,80岁以上者增加到15%20%,如以轻中度痴呆合并估计,则要超过上述数字2-3倍之多。近年来我国人民平均寿命明显延长，老年人在人口构成中所占比例逐渐增

2、高，今后本病的发生率必将增高。本病属疑难病证，中医药治疗具有一定疗效，尤其是近几年来，对本病开展了前瞻性多途径临床研究，疗效有较大提高。古医籍中有关痴呆的专论较少，与本病有关的症状、病因病机、治疗预后等认识散在于历代医籍的其他篇章中。如灵枢天年：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”从年老脏腑功能减退推论本病，与现代老年痴呆相似。明代以前，对痴呆的认识不很明确，至明代景岳全书杂证谟首次立“癫狂痴呆”专论，澄清了过去含混不清的认识。指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本

3、病“有可愈者，有不可愈者，都在乎胃气元气之强弱”，至今仍对临床有指导意义。清代陈士铎辨证录亦立有“呆病门”，对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理转化过程，其主要病机在于肝郁乘脾。胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出本病以开郁逐痰、健胃通气为主的治法。立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，对临床治疗有一定参考价值。本节所讨论的内容以成年人痴呆为主，小儿先天性痴呆不在讨论之列。西医学的痴呆综合征，包括AlZheinler痴呆、血管性痴呆、正常压脑积水、脑肿瘤、麻痹性痴呆、中毒性脑病等。但不包括老年抑郁症、老年精神病。当上述疾病出现类似本节

4、的证候者，可参考本节进行辨证论治。【病因病机】病因以内因为主，由于七情内伤，久病不复，年迈体虚等致气血不足，肾精亏虚，痰瘀阻痹，渐使脑髓空虚，脑髓失养。其基本病机为髓减脑消，神机失用。其病位在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。其证候特征以气血、肾精亏虚为本，以痰浊、瘀血之实邪为标，临床多见虚实夹杂之证。1.脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主。由于年老肾衰，久病不复等，导致脑髓空虚，则神机失用，而使智能、思维活动减退，甚至失常。2 .气血不足心为君主之官而主神明。多因年迈久病，耗伤气血，或脾胃虚衰，气血生化乏源，导致心之气血虚衰，神明失养而心神涣散，呆滞善忘。3 .肾精亏损肾主骨生髓而通于脑

5、，脑为髓海。年老、久病，致肾精亏损，脑髓失充，神机失控，阴阳失司而呆滞愚钝，动作笨拙。4 .痰瘀痹阻七情所伤，肝郁气滞，气机不畅则血涩不行,气滞血瘀，蒙蔽清窍，或肝郁气滞，横逆犯脾，脾胃功能失调，不能转输运化水湿，酿生痰湿，痰蒙清窍；痰郁久化火,扰动心神，均可使神明失用。或瘀血内阻，脑脉不通，脑气不得与脏气相接，或日久生热化火，神明被扰，则性情烦乱,忽哭忽笑，变化无常。总之，本病的发生，不外乎虚、痰、瘀，并且三者互为影响。虚指气血亏虚，脑脉失养；阴精亏空，髓减脑消。痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；痰火互结，上扰心神。瘀指瘀血阻痹,脑脉不通；瘀血阻滞，蒙蔽清窍。【临床表现】本病的临床表现纷繁多样，总以渐

6、进加重的善忘前事、呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。1 .善忘往往是最早出现的症状，并渐进加重，初期可见患者对近事遗忘；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为“说谎”。进而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份等。2 .呆傻愚笨表现为对周围事物漠不关心；思维迟钝：注意力集中困难，渐至计算力明显下降；动作笨拙，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象，重者不能自理。3 .性情改变情绪变化无常，不能自控，不修边幅，自私多疑。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，忽哭忽笑，言辞颠倒。重者表现为攻击行为，妄想，幻听幻视等。【诊断】1 .智能缺损，其严重程

7、度足以妨碍工作学习和日常生活。轻度：工作学习和社交能力下降，尚保持独立生活能力；中度：除进食、穿衣及大小便可自理外，其余生活靠他人帮助;重度：个人生活完全不能自理。2 .记忆近事能力减弱，对新近发生的事件常有遗忘。3 .抽象概括能力明显减退；或判断力明显减退；或失语、失用、失认，计算、构图困难等。4 .性格改变，孤僻，表情淡漠，语言噜嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒，道德伦理缺乏，不知羞耻等。5 .起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例起病较急。6 .精神检查、颅脑Cr、删检查等有助于诊断。，【鉴别诊断】1 .郁病痴呆的神志异常需与郁病中的脏躁一证

8、相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格方面的变化。而痴呆可见于任何年龄，尤多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的智力、记忆力、计算力及人格情感的变化。2 .癫病癫病以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，俗称“文痴”，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志疾病，多发于老年人。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在精神症状上有许多相似之处，临床难以区分。精神检查、Cr、Mm检查等有助于鉴别。3 .健忘健

9、忘是指记忆力差，遇事善忘的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，反应迟钝，动作笨拙为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不知前事，而健忘则晓其事而易忘，且健忘不伴有神志障碍。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。精神检查、CT、MIn检查有助于两者的鉴别。【辨证论治】辨证要点辨明虚实与主病之脏腑。本虚者，辨明是气血亏虚，还是阴精衰少；标实者，辨明是痰浊或痰火为病，还是瘀血为患。本虚标实，虚实夹杂者，应分清主次。并注意结合脏腑辨证,详辨主要受病之脏腑。治疗原则虚者补之，实者泻之，因而补虚益损，解郁散结是其治疗

10、大法。同时在用药上应重视血肉有情之晶的应用，以填精补髓。止匕外，移情易性，智力和功能训练与锻炼有助于康复与延缓病情。对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天,使脑髓得充，化源得滋。凡痰浊、瘀血阻滞者，当化痰活血,配以开窍通络，使气血流通，窍开神醒。分证论治 髓海不足症状：智能减退，记忆力和计算力明显减退，头晕耳鸣，懈情思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步行艰难，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治法：补肾益髓，填精养神。方药：七福饮。方中重用熟地以滋阴补肾，以补先天之本；人参、白术、炙甘草益气健脾，用以强壮后天之本；当归养血补肝；远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，可选加鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫

11、河车等血肉有情之晶，以填精补髓。还可以本方制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用河车大造丸大补精血。 脾肾两虚症状：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，腰膝酸软，或四肢不温，腹痛喜按，泄泻，舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱。治法：补肾健脾，益气生精。方药：还少丹。方中熟地、枸杞子、山萸肉滋阴补肾；肉茯蓉、巴戟天、小茴香温补肾阳；杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾；人参、茯苓、山药、大枣益气健脾而补后天；远志、五味子、石菖蒲养心安神开窍。如见气短乏力较著，甚至肌肉萎缩，可配伍紫河车、阿胶、川断、杜仲、鸡血藤、何首乌、黄黄等以

12、益气养血。若脾肾两虚，偏于阳虚者，出现四肢不温，形寒肢冷，五更泄泻等症，方用金匮肾气丸温补肾阳，再加紫河车、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，填精补髓。若伴有腰膝酸软，颗红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉弦细数者，是为肝肾阴虚，可用知柏地黄丸滋养肝肾。 痰浊蒙窍症状：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，伴不思饮食，脱腹、胀痛，痞满不适，口多涎沫,头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。方中人参、甘草益气；半夏、陈皮健脾化痰；附子协助参、草以助阳气，俾正气健旺则痰浊可除；茯神、酸枣仁宁心安神；石菖蒲芳香开窍；神曲和胃。脾气亏虚明显者，可加党参、茯苓

13、、黄芭、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之晶,以截生痰之源。若头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者，痰浊壅塞较著，重用陈皮、半夏，配伍胆南星、莱版子、佩兰、白豆蔻、全瓜篓、贝母等豁痰理气之品。若痰郁久化火，蒙蔽清窍，扰动心神，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽等，宜用涤痰汤涤痰开窍，并加黄苓、黄连、竹沥以增强清化热痰之力。 瘀血内阻症状：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常,行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目暗晦，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，开窍醒脑。方药：通窍活血汤。方中麝香芳香开窍，并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川茸活血化瘀；大枣、葱白、生姜

14、散达升腾，使行血之晶能上达巅顶，外彻肌肤。常加石菖蒲、郁金开窍醒脑。如久病气血不足，加党参、黄芭、熟地、当归以补益气血。瘀血日久，瘀血不去，新血不生，血虚明显者，可加当归?鸡血藤、三七以养血活血。瘀血日久，郁而化热，症见头痛、呕恶，舌红苔黄等，加丹参、丹皮、夏枯草、竹茹等清热凉血、清肝和胃之晶。【转归预后】本病的虚实之间可以转化，属实证的痰浊、瘀血日久，若耗伤气血，损及心脾肝肾，或脾气不足，生化无源；或心失所养，神明失用；或肝肾不足，阴精匮乏，脑髓失养，转化为虚实夹杂之证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，也可见虚中夹实之证。故临床以虚实夹杂多见。痴呆的

15、病程多较长，患者积极接受治疗，部分精神症状可有改善，但不易根治。治不及时及治不得法的重症患者，则预后较差。【预防与调摄】精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。对由其他疾病所致的痴呆，应积极查明病因，及时治疗。良好的环境和有规律的生活习惯及饮食调养等一般处理，颇为重要，适当的医护措施可促进其一般健康水平和延缓其精神衰退进程。医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。【结语】痴呆属老年常见病。其病因

16、以情志所伤，年迈体虚，久病不复为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。痴呆的辨证要分清虚实，辨明脏腑。治疗原则虚则补之，以补益气血和补益阴精为主，由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面；实则泻之，以豁痰化瘀为主，又因痰瘀之邪阻滞，脑之神机不用，故应适当配伍开窍通络之法。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。主要分为四个证型：髓海不足，治以补肾益精，填精养神，方用七福饮；脾肾两虚，治以补肾健脾，益气生精，方用还少丹；痰浊蒙窍，治以健脾化浊，方用洗心汤；瘀血内阻，治以活血化瘀，开窍醒脑，方用通窍活血汤。止匕外，在治疗的同时，还应重视精神调摄与智能训练。【文献摘要】素问五常政大论：“