肝胆病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、肝胆病证的定义鉴别诊断辨证论治【主要证候及特征】肝位于右胁，主疏泄，性刚强，喜条达而恶抑郁；又主藏血，具贮藏和调节血液的功能；开窍于目。肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆为六腑之一，内寄相火、因其内藏精汁，又称奇恒之腑，其气以通降为顺，有助胃腐熟水谷之功。胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝，与肝相表里,胆管起源于肝，胆液为肝之余气，足厥阴肝经与足少阳胆经相通，所以胆的病变与肝密切相关，胆病可以及肝，肝病可以及胆，可致肝胆同病，发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。肝胆证候以实证多见。肝木疏土，肝随脾升，胆随胃降，肝木生于肾水，长于脾土，故肝胆病与

2、脾、胃、肾等脏腑关系密切，临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。现将肝胆主要证候分述如下。肝气郁结1 .主要脉症情志抑郁，胸胁或少腹胀闷窜痛，善太息,得暧气则舒，或见梅核气，或见瘦瘤，妇女可见乳房胀痛,月经不调，苔薄白，脉弦。2 .证候特征本证特征有两个方面：一是有情志不遂史和情志抑郁症状；二是有两胁及肝经循行部位胀闷窜痛的气滞证候。肝火上炎1 .主要脉症急躁易怒，失眠多梦，胁肋灼痛，面红目赤,头晕胀痛，耳鸣如潮，便秘尿黄，或见吐血、蚓血，舌红苔黄，脉弦数。2 .证候特征该证以急躁易怒，胁肋灼痛及火性炎上的面红目赤等肝经实热证候为特征。肝阴不足1 .主要脉症胁肋隐痛或有灼热感，劳累则

3、加重，头晕耳鸣，两目干涩，口干咽燥，五心烦热，舌红少津，脉弦细数。2 .证候特征本证以胁肋隐痛，目干口干，五心烦热等肝阴虚或兼内热的证候为特征。肝血亏虚1 .主要脉症胁肋隐痛，头晕目眩，两目于涩，手足麻木,妇女月经不调甚至闭经，面色不华，眼睑唇舌色淡，脉弦细。2 .证候特征以胁肋隐痛，面色不华，眼睑唇舌色淡等肝血虚证候为特征。本证与肝阴不足不同，肝阴不足常兼内热,而本证则常兼气虚。肝胆湿热1 .主要脉症胁肋胀痛灼热，脱腹胀满，厌食油腻，或进食油腻食物病情则加重，口苦泛恶，大便澹垢，小便短赤，或有黄疽，舌红苔黄腻，脉弦滑数。2 .证候特征本证以胁痛，脱腹胀闷，厌油口苦，苔黄腻等肝胆湿热证为特征。

4、瘀血阻络1 .主要脉症胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁下积块，面色晦暗，或头颈胸臂等处可见红点赤缕，舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。2 .证候特征瘀血阻络证以胁肋刺痛，痛处固定而拒按，胁下积块，舌质紫暗或有瘀斑等肝胆瘀血病变为特征。【病机述要】肝胆病证的基本病机为肝失疏泄，胆失通降。常见的病机类型有：1 .肝郁气滞情志不遂，郁怒恚怒伤肝，导致肝失疏泄，肝郁气滞，进而可病及于胆，肝胆疏泄无权，形成肝胆气滞,而成胁痛、胆胀等肝胆病证。2 .肝火上炎肝郁气滞，久郁化火，火热燔灼，气滞火灼于肝胆，而成胁痛等病证。3 .肝阴不足素体阴液不足，或久病耗伤，或肾水不足,水不涵木，或肝郁化火，火盛伤阴，以致肝阴不足，肝失

5、所养，而成胁痛、鼓胀等病证。4 .肝血亏虚或久病体弱，或慢性失血，或思虑劳倦，脾伤失运，气血生化不足，以致肝血亏虚，引起胁痛等病证。5 .肝热湿热侵袭，注于肝胆，或恣食肥甘厚味，或偏嗜醇酒辛辣，生湿蕴热，湿热熏蒸，致使肝胆失于疏泄，胆液不循常道，而成胁痛、黄疽、鼓胀等病证。6 .瘀血阻络肝病迁延，久病人络，或气郁日久，气滞血瘀，或跌仆闪挫，致使瘀血阻于肝胆，形成胁痛、黄疸、鼓胀等病证。.【治疗要点】1 .肝病多实，多气滞，多郁火，多血瘀，所以治疗肝病宜疏肝理气，清肝泻火，活血化瘀，着重祛邪，祛邪即可保肝。应注意疏肝理气不可过用香燥，以防伤阴；清肝泄火不可过用苦寒，以防损伤脾胃；活血化瘀宜兼用疏

6、肝理气，以增活血之力。2 .肝病之虚，一般分为阴虚和血虚。血虚宜补养气血，阴虚宜滋阴或兼降火。3 .胆病多实，多气郁，多胆郁，多结石，所以治疗胆病宜理气，利胆，排石。胆从肝治，治胆应合用疏肝之法。胆腑宜通，胆随胃降，其利胆排石可合用和降通腑之法。4 .肝胆同病多湿热，治宜清热利湿，疏肝利胆；若为疫毒挟湿热内侵，肝胆同病，治宜清热解毒，清热利湿，应适当配伍疏肝利胆，通腑化瘀之品。5 .肝胆与脾胃肾关系密切，在治疗肝胆病的同时，应兼顾相关脏腑。如肝郁脾虚，治宜疏肝调脾；肝肾阴虚，治宜滋养肝肾；肝胃不和，治宜疏肝和胃降逆等等。6 .防治肝胆病证，应避免强烈的精神刺激，增强战胜疾病的信心，解除不必要的

7、顾虑，安心静养；避免过食肥甘，尤其要避免坎酒过度，黄疽、鼓胀患者更应禁酒；食盐有凝涩之弊，鼓胀病人，应限制食盐的摄人，给予低盐饮食，尿量减少时，则给予无盐饮食。一第一节黄疸黄疸是由于感受湿热疫毒等外邪，导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。黄疸为临床常见病证之一，男女老少皆可罹患，但以青壮年居多。历代医家对本病均很重视，古代医籍多有记述，现代研究也有长足进步，中医药治疗本病有较好疗效，对其中某些证候具有明显的优势。内经已有黄疽之名，并对黄疽的病因、病机、症状等都有了初步的认识，如素问平人气象论篇云：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目

8、黄者曰黄疸。”素问，六元正纪大论篇云：“海暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘴而为朋肿。”灵枢经脉云：“是主脾所生病者，一黄疽，不能卧。”金匮要略将黄疸立为专篇论述，并将其分为黄疸、谷疽、酒疸、女劳疸和黑疽等五疸。伤寒论还提出了阳明发黄和太阴发黄，说明当时已认识到黄疸可由外感、饮食和正虚引起，病机有湿热，瘀热在里，寒湿在里，相关的脏腑有脾胄肾等，并较详细的记载了黄疸的临床表现，创制了茵陈蒿汤、茵陈五苓散等多首方剂，体现了泻下、解表、清化、温化、逐瘀、利尿等多种退黄之法，这些治法和方剂仍为今天所喜用，表明汉代对黄疽的辨证论治已有了较高的水平。诸病源候论黄病诸候提出了一种卒然发黄，命在顷刻的“急黄”。

9、台秘要温病及黄疽引必效日：“每夜小便中浸白帛片，取色退为验。”最早用实验检测的比色法来判断治疗后黄疽病情的进退。宋代韩祗和的伤寒微旨论除论述了黄疽的“阳证”外，还特设阴黄证篇，并首创用温热药治疗阴黄。元代罗天益所著卫生宝鉴发黄总结了前人的经验，进一步明确湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，将阳黄和阴黄的辨证论治系统化，执简驭繁，对临床实践指导意义较大,至今仍被采用。景岳全书黄疸中载有疽黄证，认为其发病与“胆液泄”有关，提示了黄疸与胆液的关系。杂病源流犀烛诸疽源流认识到了黄疸的传染性及其严重性：“又有天行疫疣，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”本病与西医所述黄疸意义相同，大体相当于西医学中肝细胞性

10、黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体、某些消化系统肿瘤，以及出现黄疸的败血症等，若以黄疸为主要表现者，均可参照本节辨证论治。【病因病机】黄疽的病因主要有外感时邪，饮食所伤，脾胃虚弱及肝胆结石、积块瘀阻等，其发病往往是内外因相因为患。1 .外感时邪外感湿浊、湿热、疫毒等时邪自口而人，蕴结于中焦，脾胃运化失常，湿热熏蒸于脾胃，累及肝胆，以致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，外溢肌肤，上注眼目，下流膀胱，使身目小便俱黄，而成黄疸。若疫毒较重者,则可伤及营血，内陷心包，发为急黄。2 .饮食所伤饥饱失常或嗜酒过度，皆能损伤脾胃，以致运化功能失职，湿浊内生，随脾胃阴

11、阳盛衰或从热化或从寒化，熏蒸或阻滞于脾胃肝胆，致肝失疏泄，胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤而发黄。如金匮要略黄疸病脉证并治曰：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，身体尽黄，名曰谷疸。”3 .脾胃虚弱素体脾胃虚弱，或劳倦过度，脾伤失运，气血亏虚，久之肝失所养，疏泄失职，而致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。若素体脾阳不足，病后脾阳受伤，湿由内生而从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液受阻，致胆液不循常道，随血泛溢，浸淫肌肤，也可发为黄疽。此外，肝胆结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢，也可引起黄疽。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故金匮要略黄疸病脉证并治有“黄家所得，从湿得之”

12、的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，.胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。不过，正如丹溪心法疸所言：“疸不用分其五，同是湿热。”临床以湿从热化的阳黄居多。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泄湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。【临床表现】本病的证候特

13、征是目黄、身黄、小便黄，其中以目黄为主要特征。患病初起，目黄、身黄不一定出现，而以恶寒发热,食欲不振，恶心呕吐，腹胀肠鸣，肢体困重等类似感冒的症状为主，三五日后，才逐渐出现目黄，随之出现尿黄与身黄。亦有先出现胁肋剧痛，然后发黄者。病程或长或短。发黄程度或浅或深，其色或鲜明或晦暗，急黄者，其色甚则如金。急黄患者还可出现壮热神昏，蚓血吐血等症。常有饮食不节,与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史。【诊断】1 .以目黄、身黄、小便黄为主症，其中目黄为必具的症状。2 .常伴脱腹胀满，纳呆呕恶，胁痛，肢体困重等症。3 .常有饮食不节，与肝炎病人接触，或服用损害肝脏的药物等病史，以及过度疲劳等诱因。4

14、 .血清总胆红素、直接胆红素、尿胆红素、尿胆原、血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶，以及B超、CT、胆囊造影等检查，有助于诊断与鉴别诊断。【鉴别诊断】1 .萎黄黄疽与萎黄均有身黄，故需鉴别。黄疸的病因为感受时邪，饮食所伤，脾胃虚弱，砂石、积块瘀阻等；萎黄的病因为大失血，久病脾虚等。黄疸的病机是湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢；萎黄的病机是脾虚不能化生气血，或失血过多，致气血亏虚，肌肤失养。黄疽以目黄、身黄、小便黄为特征；萎黄以身面发黄且干萎无泽为特征，双目和小便不黄，伴有明显的气血亏虚证候，如眩晕耳鸣，心悸少寐等。二者的鉴别以目黄的有无为要点。2 .黄胖黄胖多与虫证有关，诸虫尤

15、其是钩虫居于肠内，久之耗伤气血，脾虚生湿，致肌肤失养，水湿渐停，而引起面部肿胖色黄，身黄带白，但眼目不黄。杂病源流犀烛诸疽源流黄胖对此论述颇详：“黄胖宿病也，与黄疽暴病不同。盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如故，或洋洋少神。虽病根都发于脾，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多虫与食积所致，必吐黄水,毛发皆直，或好食生米茶叶土炭之类。”二者的鉴别也以目黄的有无为要点。【辨证论治】辨证要点1 .辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸候。2 .辨阳黄中湿热的偏重阳黄属湿热为患，由

16、于感受湿与热邪程度的不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的孰轻孰重，目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。辨证要点是：热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃；湿重于热的病机是湿热而湿偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾。相对来说，热重于湿者以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热者则以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便灌，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。3 .辨急黄急黄为湿热夹时邪疫毒，热人营血，内陷心包所致。在证候上，急黄与一般阳黄不同，急黄起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏；吐血Iffi血等危重证候，预后较差。