人社险医疗服务协议范本.docx

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1、基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）甲方：法定代表人或者委托代理人：W：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人或者委托代理人：ilh:邮政编码：联系电话：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订2022年月为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法等法律法规及相关政策，甲乙双方经过商议，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省（自治区、直辖市）以及本

2、统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区也镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。注1第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围，包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务,乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或者投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）

3、及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一位院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他

4、相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。*第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。注2】第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位珞悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险

5、主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或者不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、问询当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章就医管理第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，

6、应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规定执行。第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十三条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十四条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。第十五条甲方确定糖尿病等病种（或者治疗）为门诊特殊病（或者治疗）（附

7、件1）o乙方应当制定门诊特殊病和1（或者治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种（或者治疗）医疗服务。第十六条乙方应当保证参保人员知情允许权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或者药店购药。第十七条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推委和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或者自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，住手医疗保险费

8、用结算。第十八条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。第十九条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。第二十条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。第二十一条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并发布，

9、对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第三章药品和诊疗项目管理第二十二条乙方应当严格执行本省（自治区、直辖市）制定的医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准，超出目录或者标准范围的费用，甲方不予支付。第二十三条乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。乙方应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到以上；使用率要达到%以上。住院费用中药品费用占总费用比例不超过%,其中甲类药品占药品总费用比例不低于,自费药品占药品总费用比例%以下。第二十四条乙方对参保人员用药应当

10、遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品适应症或者特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第二十五条乙方的院内制剂经相关部门批准和核定价格后，可申请进入医疗保险用药范围，并限于乙方内部使用，其费用甲方按规定予以支付。*第二十六条甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。第二十七条乙方工作人员开具

11、西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。第二十八条乙方的门诊处方普通不得超过7日用量；急诊处方普通不得超过3日用量。根据本统筹地区的规定，对部份患慢性病、老年病的参保人员或者遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。第二十九条乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），普通不超过一天量，长期慢

12、性病不得超过天量，品种数不得超过个。乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成。第三十条乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第三十一条乙方应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRl等）列为常规检查。特殊检查项目主要诊断阳性率应当达到%以上。检查检验费用占总医疗费的比例不得超过%。第三十二条乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按

13、规定向参保人员提供使用记录。第四章医疗费用结算第三十三条乙方应当按照省（自治区、直辖市）和本统筹地区医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经允许的，其费用甲方不予支付。双方对某些项目经商议谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。第三十四条甲方应当根据统筹地区基本医疗保险基金预算情况，按照基本医疗保险付费总额控制经办规程对乙方本年度医疗保险付费实行总额控制。甲方对乙方的统筹基金支付的医疗费用、医疗保险政策范围内费用、医疗总费用实行总额控制，其额度为

14、：元其中门诊：元、住院：元、其他：元。乙方如发生经办规程第二十二条的情况，甲方可在年度中期或者年终清算方案中对上述额度作适当调整。第三十五条甲方将乙方的控制总额分配到月，实行按月申报，审核结算。乙方申报费用在月份额度内的，甲方按申报额支付，结余部份可滚存至下月；超出月份额度的，超出部份甲方暂缓支付，年终清算时一并计算。乙方的参保人员住院率、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品检查等占总费用比例、参保人员个人自费自负率等指标应当符合考核标准（附件2）,第四季度的就诊人次不得超出或者低于前三个季度均数的15%,并与年终清算挂钩。第三十六条年终清算时，乙方的年度医疗费用低于或者超出年度总额，结

15、合考核结果，甲方按以下标准向乙方进行支付：低于总额控制额度的一时，以按项目付费标准向乙方支付费用；在总额控制额度的100%之间的，结余部份甲方按%向乙方支付；在总额控制指标的100%之间的，超出部份甲乙双方分别承担%和;超出在总额控制指标%的，超出部份甲方不予支付。第三十七条甲乙双方执行统筹地区医疗保险费用结算的有关规定。在总额控制的基础上，可选择按病种付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费、总额付费等付费方式。第三十八条实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或者分解收费。第三十九条甲方对乙方医疗服务中阑尾炎阑尾切除虫等病种（附件3）医疗费用实行按病种付费。乙方同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例均纳入按病种付费管理；治疗期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，不得再收取或者变相收取其他医疗费用。乙方应当对实行按病种付费的疾病诊疗制定临床路径或者临床指南；真实完整填报病历首页，不得提升诊断；不得推委重症病人和减少服务。对特殊病例（不超过3%）,可经双方商议，甲方以按项目付费标准支付。第四十条甲方