青岛市“双通道”定点零售药店协议管理经办规程(试行).docx

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1、青岛市“双通道”定点零售药店协议管理经办规程（试行）（青岛市医疗保险事业中心青医保中心（2023）4号2023年7月31日）第一章总则第一条为进一步加强和规范“双通道”定点零售药店管理，提高医疗保障基金使用效率，根据零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）、关于进-力做好国家谈判药品落地使用工作的通知（青医保发（2021）43号）、关于转发鲁医保函（2022）27号进步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知（青医保字（2022）22号）、关于进一步加强“双通道”药品和医用耗材管理有关问题的通知（青医保发（2023）11号）等医保管理有关规定，结合我市医保工作实际

2、，制定本经办规程。第二条市医保经办机构按照青岛市医疗保障定点医药服务资源配置规划（2023-2025）（青医保发（2023）18号）拟定“双通道”定点零售药店受理计划，并适时公布；各级医保经办机构按照受理计划受理“双通道”定点零售药店申请。市医疗保险经办机构和区（市）医疗保险经办机构分别负责辖区内“双通道”定点零售药店的确定和变更，双通道定点零售药店附加协议的签订、终止或解除，“双通道”药品和医用耗材经销权获得情况的信息维护，以及日常管理、审核结算、费用拨付、稽查考核等工作。市医疗保险经办机构负责指导各区（市）开展“双通道”定点零售药店协议管理和经办工作。医保经办机构、“双通道”定点零售药店在

3、定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议解除等环节，接受医疗保障行政部门的监督指导。第三条符合条件的零售药店按照公平、公开、自愿的原则，根据自身服务能力，提出“双通道”定点零售药店申请。第二章申请受理及评估第四条申请“双通道”定点零售药店，应通过医疗保险经办机构公布的电子邮箱或其它方式，至少提供以下材料原件扫描件的电子版：（一）签订满1年且在有效期内的青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议；（二）至少2名注册在本药店的执业药师，且在国家医保编码平台显示状态正常；（三）市辖区（市南区、市北区、李沧区、崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区）的定点零售药店提供至少30种协议期内的国谈药品授权经销材

4、料，其他市（胶州市、平度市、莱西市）的定点零售药店提供至少20种协议期内的国谈药品授权经销材料；（四）专业检测机构对该药店在用的冷链药品储存、配送设施设备出具的有效的设备验证、核准报告；（五）对药品和耗材实行分区分类管理，己设置“双通道”药品专区（包括常温区、冷藏区等）、药事服务区、医保结算区等功能区等相关材料；（六）双通道定点零售药店申请表（附件1）；（七）法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他材料。第五条医保经办机构自受理申请材料之日起，评估时间不超过1个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。医保经办机构以书面、现场等形式开展评估。评估合格的，进入下一环节。评估不合格的，应告知其

5、理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。（一）书面评估。拟承担“双通道”药品和医用耗材医保结算业务的零售药店，按照相关规定自评认为满足条件的，提供相关佐证材料电子版，评估通过的，进行现场评估。（二）现场评估。书面评估合格的，医保经办机构组织现场评估，并填写双通道定点零售药店申请评估表（附件2）。内容包括：1 .是否持续符合定点零售药店条件；2 .是否具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，是否对其定期进行设施设备验证和校准，是否实现药品陈列、储存、配送等环境温湿度实时有效检测和调控，以保证药品质量；3 .药品和耗材的管

6、理是否满足分区分类管理要求，是否设置了“双通道”药品和耗材专区（包括常温区、冷藏区等）、药事服务区、医保结算区等功能区；4 .“双通道”药品和耗材是否有厂家的经销授权；药品和耗材是否有充足的库存且已配备到位；5 .是否设置医保宣传栏，公布就医流程及咨询电话，结算窗口有医保标志，配备的“双通道”药品和耗材的价格是否公示上墙；6 .是否专人专岗负责“双通道”药品和耗材的处方审验、经办服务等；7 .“双通道”药品和耗材的财务收支建账管理是否规范；财务核算是否完整、清晰；是否配备专（兼）职财务人员；8 .业务、进销存等系统软件是否贯彻使用国家医保编码；9 .药品和耗材的进销存是否全流程记录并可电子追溯

7、；10 .药店管理是否规范，近3年内是否存在失信、严重行政违法等记录，法定代表人、主要负责人、实际控制人以及医保药师等有无欺诈骗保等违法违规行为。现场评估情况由全体参评人员和零售药店法定代表人（主要负责人）现场共同签字（章）确认。评估内容将根据国家、省有关政策规定及工作实际需要适时调整。第三章结果公示及签约公布第六条按照受理计划，根据评估结果择优确定公示名单，进行公示。区（市）医保经办机构将研究同意的拟公示名单经同级医疗保障行政部门备案，报市医保经办机构统一公示。公示期为5个工作日。第七条医疗保险经办机构与经公示无异议的定点零售药店签订“双通道”定点零售药店附加协议，并向同级医疗保障行政部门备

8、案。第八条双方自愿签订医保协议，并严格执行协议约定。“双通道”定点零售药店附加协议期限不超过青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议和药品经营许可证有效期。第九条医疗保险经办机构对“双通道”定点零售药店的网络接入、软件安装等进行核验。要求“双通道”定点零售药店进销存数据上传真实、完整、准确；信息系统需支持电子处方流转。第十条市医疗保险经办机构对已签订“双通道”定点零售药店附加协议且正常联网结算的新增“双通道”定点零售药店名单进行公布。第十一条市医疗保险经办机构对新增“双通道”定点零售药店免费发放“双通道定点零售药店”标牌，并按要求在显著位置张挂。第四章协议履行动态管理第十二条“双通道”定点零售药

9、店在协议履行期间应持续符合“双通道”定点条件和管理要求。第十三条医疗保险经办机构建立不定期抽检机制。其中，当年度新增的“双通道”定点零售药店应在6个月内复核一次；对存量的“双通道”定点零售药店按季度复核，每次复核数量不少于辖区内“双通道”定点零售药店的25%。对不符合定点条件的，按协议约定进行处理。第十四条“双通道”定点零售药店信息变更，应及时向辖区医保经办机构提出变更申请，填写双通道定点零售药店医保信息变更申请表（附件3）。（一）对于营业执照药品经营许可证信息内容变化的，医疗保险经办机构按照行政主管部门的许可决定予以办理青岛市社会医疗保险定点零售药店医保协议变更后，应及时办理“双通道”定点零

10、售药店附加协议变更，变更后仍可承担原有业务。（二）“双通道”定点零售药店跨医保管理区域变更地址的，应向原医保管理区域医保经办机构提出解除原医保协议申请后，由新医保管理区域医保经办机构重新评估；（三）“双通道”定点零售药店因违规被医保部门调查、处理期间发生信息变化的，仍需在规定时间内向医保经办机构提交材料，在调查或处理结束之前，暂缓办理信息变更。（四）医疗保险经办机构按规定办理“双通道”定点零售药店医保协议信息变更后，应及时对系统数据进行维护。第十五条医疗保险经办机构对辖区内“双通道”定点零售药店的稽核查处决定应及时报市医疗保险经办机构备案。第十六条“双通道”定点零售药店应于服务协议期满前60日内，填写双通道定点零售药店医保协议续签申请表（附件4）,向医疗保险经办机构提出续签申请。经办机构应对申请续签的“双通道”定点零售药店进行重新评估，符合条件的续签服务协议。第五章附则第十七条本规程未涉及的事项，按照国家、省、市医保政策规定和医保协议约定执行。第十八条本规程根据国家、省、市医保相关文件规定，进行适时调整。第十九条本规程由市医疗保险事业中心负责解释。附件：1 .双通道定点零售药店药店申请表附件预览2 .双通道定点零售药店申请评估表附件预览3 .双通道定点零售药店医保信息变更申请表附件预览4 .双通道定点零售药店医保协议续签申请表附件预览