革兰阳性菌感染及治疗.ppt

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1、革兰阳性菌感染及治疗革兰阳性菌感染及治疗革兰阳性菌所占比例（革兰阳性菌所占比例（CHINET数据数据）CHINET耐药监测耐药监测菌种分布菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数革兰阴性菌革兰阴性菌 产碱杆菌产碱杆菌590.37 大肠埃希菌大肠埃希菌290818.24 卡他莫拉菌卡他莫拉菌580.36 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌171010.73 摩根菌属摩根菌属500.31 不动杆菌属不动杆菌属14028.80 沙门菌属沙门菌属380.24 克雷伯菌属克雷伯菌属13308.34 志贺菌属志贺菌属300.19 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌4843.04 普罗威登菌属普罗威登菌属140.09 嗜麦

2、芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌4662.92 奈瑟菌属奈瑟菌属130.08 肠杆菌属肠杆菌属4572.87 黄杆菌属黄杆菌属100.06 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌2311.45 革兰阳性菌革兰阳性菌 变形杆菌属变形杆菌属2171.36 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌195212.25 其他假单胞菌其他假单胞菌1430.90 金葡菌金葡菌172110.80 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属1340.84 肠球菌属肠球菌属11907.47 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属1260.79 溶血性链球菌溶血性链球菌4482.81 金杆菌属金杆菌属1140.72 肺炎链球菌肺炎链球菌3502.20 沙雷菌属沙雷

3、菌属1110.70 草绿色链球菌草绿色链球菌1741.09 合计合计15940100.0引起人体感染的葡萄球菌种类引起人体感染的葡萄球菌种类金黄色金黄色S.（S.aureus）表皮表皮S.（S.epidermidis）溶血溶血S.（S.haemolyticus)人人S.（S.hominis）耳耳S.（S.auriculari）头状头状S.（S.capitis）肉肉S.（S.carnosus）山羊山羊S.（S.caprae）产色产色S.（S.chromogenes）孔氏孔氏S.（S.cohnii）猪猪S.（S.hyicus）迟缓迟缓S.（S.lentus）里昂里昂S.（S.lugdunensis

4、）腐生腐生S.（S.saprophyticus）施氏施氏S.（S.schleiferi）松鼠松鼠S.（S.sciuri）模仿模仿S.（S.simulans）华纳华纳S.（S.warneri）木糖木糖S.（S.xylosus）Gordon RJ and Lowy FD.Clin Infect Dis 2008;46:S350-9.金葡菌的致病物质与所致疾病金葡菌的致病物质与所致疾病 致病物质致病物质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病侵袭性疾病 皮肤局部的化脓性炎症皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、心瓣

5、膜炎，化脓性骨髓炎，败膜炎、心瓣膜炎，化脓性骨髓炎，败血症血症杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）causes causes leukocyte destruction leukocyte destruction and tissue necrosisand tissue necrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；中毒性休克综合征；金葡菌感染金葡菌感染CNS致病机制致病机制CNS的毒

6、力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获未获得与金葡同样的毒力因子。得与金葡同样的毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感易进入人体引起感染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。CNS是异物感染是异物感染 最重要病原菌。最重要病原菌。MR比例（比例（CHINET数据）数据）继发性细菌性脑膜炎继发性细菌性脑膜炎感染因素感染因素病原菌病原菌脑外科手术、脑脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入外伤或耳蜗植入术后术后肺炎链球菌最多肺炎链球菌最多金葡菌金

7、葡菌肠道杆菌肠道杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌腹腔腹腔(心房心房)分流分流术后继发的脑室术后继发的脑室炎炎/脑膜炎脑膜炎表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌Ref:NEJM 349:435,2003神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率1998-2003年神经外科年神经外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄为葡萄球菌。其中球菌。其中82%的金葡菌为的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固酶阴性葡萄球菌为的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS 王强,等.神经外科手术后病人使用万古

8、霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320 美国美国50家医院血培养监测结果家医院血培养监测结果革兰阳性菌革兰阳性菌65%革兰阴性菌革兰阴性菌26%真菌真菌9%N=236551995-2001年Marshall SA,et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30:205-21411年间菌血症的病原菌分布年间菌血症的病原菌分布辛建保辛建保,等等.中华医学杂志中华医学杂志.1997;77(5):332-3351986-1996年年11年间年间731例菌血症患者的病原菌分布例菌血症患者的病原菌分布G+菌菌64%36%G-菌菌CRBSI的流行

9、病学的流行病学 20世纪世纪90年代年代(美国美国)估计院内血流感染估计院内血流感染20万次，约万次，约40%与各种血管导管与各种血管导管相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关 2006年年(欧洲欧洲)ICU中心静脉导管感染者中中心静脉导管感染者中 28%伴脓毒症伴脓毒症 24%伴严重脓毒症伴严重脓毒症 30%伴脓毒性休克伴脓毒性休克 CRBSI特别常见于重症患者，难以诊断与处理，特别常见于重症患者，难以诊断与处理，是导致死亡的重要原因是导致死亡的重要原因谢景超.血管导管相关血流感染.中华现代内科学杂志 2007,4(3):237-239.CRBSI的病原体分

10、布的病原体分布(国内数据国内数据)孙立英,张红鹰,刘坤等.血管内导管相关血流感染的临床分析.中华医院感染学杂志 2007,17(6):676-677.病原菌菌株数构成比(%)革兰阳性球菌3469.4屎肠球菌714.2表皮葡球菌816.3溶血葡球菌714.2金葡菌714.2其他葡球菌510.2革兰阴性杆菌1530.6大肠埃希菌48.2铜绿假单胞菌36.1鲍氏不动杆菌510.2其他杆菌312.2合计49100导管相关感染的病原菌分布导管相关感染的病原菌分布(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌张正张正,等等.中华医学检验杂志中华医学检验杂志.1998;21

11、(5)自身瓣膜感染性心内膜炎自身瓣膜感染性心内膜炎链球菌链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌Ref:NEJM 345:1318,2001;CID 36:615,2003;JAC 54:971,2004肠球菌肠球菌氨基糖甘类高度耐药氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素不耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药万古霉素耐药万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌多为屎肠球菌感染情况感染情况病原菌病原菌主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣或二尖瓣感染感染MSSA主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣或二尖瓣感染感

12、染MRSA三尖瓣感染三尖瓣感染MSSA三尖瓣感染三尖瓣感染MRSA人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎感染情况感染情况病原菌病原菌早期早期术后术后2个月个月表葡菌表葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌金葡菌金葡菌其他心脏感染其他心脏感染感染情况感染情况病原菌病原菌起搏器起搏器/除颤器除颤器感染感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌其他细菌很少其他细菌很少化脓性心包炎化脓性心包炎金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌A组链球菌组链球菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌心室辅助装置心室辅助装置相关感染相关感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌真菌真菌Ref:Medicine 82:385,2003;Ln1D

13、6:426,2006;Circulation 108:2015,2003;NEJM 350:1422,2004长期门诊腹膜透析患者感染长期门诊腹膜透析患者感染感染情况感染情况病原菌病原菌WBC100/ul多形核白细胞多形核白细胞50%金葡菌最常见金葡菌最常见表葡菌表葡菌绿脓杆菌绿脓杆菌7%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌11%培养阴性培养阴性20%血源播散的骨髓炎血源播散的骨髓炎年龄年龄常见病原菌常见病原菌新生儿新生儿(21岁：岁：椎骨骨髓炎椎骨骨髓炎硬膜外脓肿硬膜外脓肿*金葡菌最常见金葡菌最常见*Ref:NEJM 355:2012,2006关节内注射后的化脓性关节炎关节内注射后的化脓性关节炎病原菌病

14、原菌MSSE+MRSE约占约占40%MSSA+MRSA约占约占20%绿脓杆菌绿脓杆菌丙酸菌属丙酸菌属人工关节感染人工关节感染*化脓性链球菌化脓性链球菌A、B、G族；族；草绿色链球菌草绿色链球菌MSSE或或MSSAMRSE或或MRSA绿脓杆菌绿脓杆菌*Ref:CID 36:1157,2003;JAC 53:127,2004;NEJM 351:1645,2004;CID 36:847,2003伤口感染伤口感染-手术后手术后感染情况感染情况病原菌病原菌不涉及消化道或不涉及消化道或女性生殖道的手女性生殖道的手术术金葡菌；金葡菌；A、B、C、G组链球群组链球群轻度感染：轻度感染：重度感染：重度感染：涉及

15、消化道或女涉及消化道或女性生殖道的手术性生殖道的手术MSSAMRSA肠杆菌肠杆菌类杆菌等厌氧菌类杆菌等厌氧菌伤口感染伴发热伤口感染伴发热发现阳性球菌发现阳性球菌金葡菌金葡菌可能可能MRSAVAP的病原体分布的病原体分布Shorr AF,Tabak YP,Gupta V,et al.Morbidity and cost burden of Methicillin-Resistant Stapylococcus aureus in early onset ventilator-associated pneumonia.Critical Care 2006,10(3):1-7N=499金葡菌是金葡菌

16、是 HAP/VAP最常见的病原菌最常见的病原菌院内肺炎院内肺炎1呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌科肠杆菌科克雷伯杆菌克雷伯杆菌 嗜血杆菌属嗜血杆菌属肠杆菌属肠杆菌属链球菌属链球菌属不动杆菌属不动杆菌属1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-1162.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903MRSA占临床分离金葡菌的比例高达占临床分离金葡菌的比例高达50以上以上1.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903 2.Costa SF.et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-1503.Klevens RM et al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-913.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57