阿法迪三与骨质疏松.ppt

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1、阿法迪三q“骨质疏松是一种以低骨量，骨组织微细结构受损，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特点的全身性 骨病。”骨质疏松的定义骨质疏松=骨多孔1993年会议达成共识阿法迪三1.绝经后骨质疏松：过去妇女处于绝经后的时间很短；2.年龄相关性骨质疏松：约发生于60岁后，这在过去很少有人能活到这个年龄；3.糖皮质激素引起的骨质疏松：骨质疏松是Cushing综合征的表现之一，在自身免疫性和慢性炎症性疾病中大量应用糖皮质激素治疗的后果就会造成骨质疏松。骨质疏松的定义骨质疏松=骨多孔骨质疏松是一种现代病，因为它的三种形式都是时代进步的结果：阿法迪三髋部骨折是骨质疏松的常见后果，也是骨质疏松总体发病率的一个“很好

2、的”指标。流行病研究预计今后骨质疏松及其骨折发生率会升高。Modified from:Gulberg et al.,Scrip Reports,Osteoporosis:New Medicines and Market Potential 1998;9th October:p.37.重要的流行病资料年1.264.4912.3414121086420199020252050髋部骨折(百万)阿法迪三骨质疏松的发生率随时间和年龄而上升。图中可以看到髋部骨折发生率随年龄而升高。注意一下：约65岁时上升斜率很陡，绝经后妇女比男性更具“优势“。男性女性年龄5060708090050100150200病例/

3、10,000/年Elffors I,Osteoporosis Int 1994;4:253-263重要的流行病资料阿法迪三最常见的骨折是髋部和脊柱，分别与年龄相关性骨质疏松和绝经后骨质疏松“大致”相关。髋部和腕部骨折是老年人失去工作生活能力的主要原因。35-398501000200030004000发病人数/100,000人-年脊柱腕部髋部年龄Riggs,NEJM 1986;314(26):1677重要的流行病资料阿法迪三病理生理qD激素是体内保证骨组织发育和维持的主要激素。D激素不足导致肠钙吸收减少，沉积于骨组织的钙盐减少。骨质疏松是D激素不足的后果！阿法迪三qD激素不足是雌激素(主要的女性

4、激素)下降的结果。病理生理绝经后骨质疏松：qD激素不足是肾脏合成激素下降的结果。年龄相关性骨质疏松：糖皮质激素引起的骨质疏松：qD激素不足是因糖皮质激素引起的负钙平衡造成的(机体失钙多于所需的量)。阿法迪三 分期 标准正常BMD介于“年青人正常值”以内(T值-1)骨量减少(低骨量)BMD介于“年青人正常值”的1.5-2.5SD以内(T值介于-1.5-2.5之间)骨质疏松BMD处于或低于“年青正常值”2.5SD (T值且=-2.5)严重骨质疏松有一处或更多处的骨折骨质疏松的临床分期阿法迪三q雌激素下降使局部骨吸收因子的产生增加。q雌激素的下降也会通过降低刺激性的骨生长因子而减弱骨形成。q骨形成下

5、降加之骨吸收增加导致骨量和骨密度下降。骨量和骨密度雌激素绝经后(I型)骨质疏松阿法迪三q骨对PTH骨吸收活性敏感性的增加使骨吸收加强，血钙轻度上升。q由于血钙升高，甲状旁腺对PTH的分泌受到抑制。q雌激素不足也会增加骨对甲状旁腺激素(PTH)吸收活性的敏感性，而不改变PTH本身的浓度。骨量和骨密度雌激素绝经后(I型)骨质疏松阿法迪三qPTH有多种作用，其中之一为调节肾脏D激素(Vit.D的活性形式)的合成。因而，受抑制的PTH分泌使D激素水平下降。D 激素骨量和骨密度雌激素绝经后(I型)骨质疏松阿法迪三q肠钙吸收下降又使骨量和骨密度进一步下降，尤其是腰椎部位(海绵骨/松质骨)。肠钙吸收D 激素

6、骨量和骨密度雌激素绝经后(I型)骨质疏松阿法迪三女性的皮质骨峰值密度低于男性，停经后快速骨丢失，因此较男性更早达到骨折阈值。Cecil Essentials of medicine;4th edition,p.578肠钙吸收D 激素骨量和骨密度雌激素男性1020304050607080骨折阈值骨折阈值骨密度年龄(岁)女性停经绝经后(I型)骨质疏松阿法迪三阿法骨化醇q增加血中活性D激素浓度q增加肠钙吸收q对绝经后妇女的骨量和骨密度有良好的作用绝经后(I型)骨质疏松肠钙吸收D 激素骨量和骨密度雌激素阿法迪三骨质疏松的特点是同时有骨基质和骨矿物质(骨组织无机和有机成份)的减少。因此骨量下降，但组成比

7、例正常。骨质疏松=骨多孔骨量和骨密度阿法迪三骨折发生率骨量和骨密度骨中小孔的出现是松质骨骨吸收的结果。其结果是骨变弱、易脆，容易骨折。Courtesy of M.A.Dambacher,University Clinic Balgrist,Zurich,Switzerland.异常骨质疏松=多孔的骨阿法迪三q骨质疏松直到骨折发生前是无症状的。50%有腰椎骨折的妇女也可在很长一段时间里无症状。在较小的外力下，如打喷嚏、弯腰或举较轻的物体时就会发生骨折(非外伤性骨折)，引起腰椎压缩性骨折。骨折发生率骨量和骨密度骨质疏松=多孔的骨阿法迪三D激素 VitD的活性代谢物q从食物或在体内合成的普通VitD

8、在代谢中是几乎无活性的(不影响钙或骨代谢)。普通VitD需经二步转化才能活化。经这二步转化(分别在肝和肾脏内)后，普通VitD才变成为具有代谢活性的D激素，维持正常的骨结构和组成。D激素是活性形式的VitD阿法迪三甲状旁腺激素(PTH)qD激素主要使钙储留于骨内，而甲状旁腺激素则将血钙维持于一非常窄的范围内。甲状旁腺激素经二个机制控制血钙：1.短期控制-血钙急促下降后，即刻使钙从骨中释放。2.长期控制-促进肾脏合成D激素(与肠钙吸收有关)。甲状旁腺激素控制血钙阿法迪三甲状旁腺激素(PTH)甲状旁腺激素由甲状旁腺产生，主要功能是将血钙维持于一很窄的范围内。当离子钙下降后，甲状旁腺的主细胞分泌PT

9、H。换言之，PTH的分泌与血钙有关。PTH通过多种不同机制升高血钙：1、促进骨脱矿化和吸收；2、促进肾脏对尿钙的吸收(小管重吸收钙)；3、促进肾脏合成D缴素；4、增加肠道钙吸收的有效性；5、升高血钙(血浆游离钙与PTH负相关)。通过抑制肾小管对磷的吸收，降低血磷就能达到升高游离钙的目的。更多的.阿法迪三甲状旁腺激素(PTH)PTH的总体作用是升高血钙，降低血磷，其三个主要靶器官是：骨、肾和胃肠道。PTH起效快，能迅速、恒定地调节血钙。更多的.阿法迪三年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学1.由于年龄增大，营养和消化能力的改变使人们从食物中获取的普通VitD减少。2.日照减少使皮肤内VitD合

10、成不足。3.肾脏中合成D激素的酶对甲状旁腺激素不敏感(PTH在正常情况下可加强D激素的合成)。年龄相关的骨质疏松是因D激素活性下降而引起的。正常情况下，随着年龄增大，VitD的活性代谢物-D激素水平下降。D 激素阿法迪三qD激素促进肠钙离子吸收。因此D激素不足可引起肠钙吸收下降。q此外，随着年龄增加，肠道对D激素的敏感性下降(D激素抵抗)，又进一步造成肠钙吸收下降。D 激素Ca2+吸收年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学阿法迪三 q甲状旁腺反应性地增加分泌甲状旁腺激素(PTH)，使PTH活性增加。肠钙吸收减少使血钙降低。PTH活性D 激素Ca2+吸收年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学

11、阿法迪三qPTH分泌和活性增加使骨吸收加快，使皮质骨和松质骨骨量和骨密度下降。PTH活性骨吸收D 激素Ca2+吸收年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学阿法迪三qPTH分泌和活性的升高也会减弱骨形成，因为PTH刺激结合蛋白的分泌，从而使骨形成因子失活。PTH活性骨吸收骨形成D 激素Ca2+吸收年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学阿法迪三qD激素下降也可通过减少TGF-(另一种骨生长因子)的分泌而减弱骨形成。q骨吸收增加，骨形成下降使骨量和骨密度减少。骨量和骨密度的下降以股部(髋股部)的皮质骨最为明显。PTH活性骨吸收骨形成骨密度D 激素Ca2+吸收年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学

12、阿法迪三女性中的骨折-随年龄而改变(%)年龄 80 岁年龄 60岁 10 3 3Modified from:L.A.Avioli,The Osteoporosis Syndrome,p.36.骨质疏松=骨小孔阿法迪三q在发生骨折之前，年龄相关性骨质疏松是没有症状的。轻微外力，如打喷嚏、弯腰或举重物都会造成腰椎压缩性骨折。q年龄相关性骨质疏松，如前所述，主要高发髋部骨折。髋部骨折是老年人最主要的致残和致死原因。骨折易感性骨量和骨密度年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学阿法迪三骨折易感性骨量和骨密度老年人骨折发生率的升高不仅仅是因为骨量和骨密度下降而导致骨变弱的结果，也是跌倒趋势增加的结果。老

13、年人易出现：1.肌无力2.平衡感下降3.精神状态下降4.活动受限5.视力下降跌倒倾向年龄相关(II 型)骨质疏松-病理生理学阿法迪三q长期糖皮质激素治疗最不良后果之一就是对骨组织的损伤，其病理结果就是骨质疏松。糖皮质激素引起的骨质疏松被单独列为继发性骨质疏松(有时称为III型骨质疏松)。q糖皮质激素引起的骨质疏松是最常见的继发性骨质疏松，是造成男性骨质疏松的主要原因(女性以绝经后骨质疏松最多见)。糖皮质激素引起的骨质疏松-病理生理糖皮质激素过多阿法迪三糖皮质激素通过两个机制造成血钙的相对下降。1、增加尿钙排泄；2、降低肠钙吸收。血钙糖皮质激素过多 糖皮质激素引起的骨质疏松-病理生理阿法迪三q甲

14、状旁腺的过度活跃(称为糖皮质激素引起的继发性甲旁亢)使骨吸收增强。qPTH升高所引起的骨吸收增加是糖皮质激素引起骨质疏松的原因之一。q血钙下降使甲状旁腺对PTH的分泌增加，提高PTH活性。PTH 骨吸收血钙糖皮质激素过多 糖皮质激素引起的骨质疏松-病理生理阿法迪三q糖皮质激素除增加骨吸收外，还减弱骨形成。这是它抑制成骨细胞的矿化活性和胶原合成的结果。糖皮质激素还能增加破骨细胞的骨吸收。q骨吸收增强(因PTH活性提高)和骨形成下降(因成骨细胞活性下降)导致骨量和骨密度下降。骨密度和骨量 PTH 骨吸收骨形成 血钙糖皮质激素过多糖皮质激素引起的骨质疏松-病理生理阿法迪三q糖皮质激素通过降低骨量和骨

15、密度而使骨变脆。长期使用糖皮质激素治疗使肌肉无力，肌肉组织萎缩。q因此，糖皮质激素不仅增加了因跌倒而造成的骨折危险性，它还增加了跌倒本身的危险性。糖皮质激素引起的骨质疏松-病理生理跌倒危险性骨密度和骨量 PTH 骨吸收骨形成 血钙糖皮质激素过多阿法迪三q非药物治疗最简单的方法有推荐部分和注意事项。推荐q改变饮食-用含钙食品，如奶制品。q养成经常进行体力活动的生活方式-能促进骨的生长和肌力的提高。q减少在家中引起跌倒的因素-拿掉障碍物，增加照明。q避免含磷食品(肉类和软饮料等)。q减少饮酒-酒精会降低细胞对钙和D激素的摄取，酒精具有直接的抗成骨细胞作用。q不吸烟-吸烟会增加雌激素的降解，降低机体

16、体力活动的能力。q不使用会增加跌倒的药物(镇静剂和催眠药)。注意事项非药物治疗骨质疏松治疗-一般治疗阿法迪三促骨形成剂氟化物讨论q氟化物是一种无机物。氟盐可沉积在骨内。氟离子整合到羟磷灰石晶体网格中，取代羟基，形成氟磷灰石。这一非生理性的结构对骨组织来说是一个“陌生人”。因此，虽然它不易被吸收，但“氟化的骨”更易发生骨折。q用氟磷灰石取代羟磷灰石可间接抑制破骨细胞活性，然而有时这会造成慢性氟中毒。含氟的异常骨组织虽然很硬，但更脆。这种现象可造成骨硬化症，表现为微小骨折，使牙釉质发生蜕化。骨质疏松治疗-一般治疗阿法迪三q同化类固醇，如睾酮对性功能减退的男性骨质疏松(虽然更为少 见，但和停经的妇女相似)治疗是很有效的。对于性功能正常的男性，还没有治疗取得效果的依据。q同化类固醇直接增加成骨细胞活性。它们对骨折也有间接的作用可改善肌力和患者的活动性。q同化类固醇治疗的主要问题是男性化作用：可刺激男性第二性征的出现，如面部多毛、痤疮。这些现象显然会降低患者对治疗的顺应性。此外，同化类固醇对血脂也有不利的影响。促骨形成剂同化类固醇讨论骨质疏松治疗-一般治疗阿法迪三1.可能造成肝功能受损2.由于有