居民慢阻肺自我筛查问卷.docx

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居民慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ）姓名：住址:问题回答评分标准得分1.您的年龄4049岁05059岁46069岁870岁以上112.你吸烟总量（包/年）二每天吸烟（包）X吸烟（年）从不吸烟01-14包/年215-30包/年4230包/年53.您的体重指数（kgm2）二体重（公斤）/身高2（米2）18.5718.5-23.9424-27.9122804.没感冒时您是否常有咳嗽？是5否05.您平时是否有气促？没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促3平底正常行走时感觉气促66.您主要使用过生物燃料烹饪吗？生物燃料指利用生物体制取的燃料，比如用玉米杆、玉米芯等。是1否07.您父母兄弟姐妹及子女是否有人患慢支炎、肺气肿或慢阻肺？是3否0如果您的总分216,您需找医生进一步检查，明确是否患慢阻肺。总分医生:本人签名:联系方式: