医院手术分级管理制度.docx

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1、医院手术分级管理制度一、目的落实医疗质量管理办法医疗质量安全核心制度要点要求，规范各级医师手术操作权限，提高医疗质量，保障患者安全。二、定义手术分级管理制度，指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。三、适用范围全院手术科室、麻醉科、手术室。四、制度内容（一）手术分级1 .根据手术的风险性和难易程度不同，将本院的手术分为四级并进行管理：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

2、（二）手术医师分级本制度所指医师，系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。(三)各级医师手术权限1.住院医师：限于一级手术。2 .主治医师：限于二级及以下手术；在具备二级手术资质准入的基础上，经授权后可以开展部分三、四级手术。3 .副主任医师：限于三级及以下手术；具备三级及以下手术资质准入的基础上，经授权后可以开展部分四级手术。4 .主任医师：四级手术以及本专业其他各级手术。任何级别医师所作的外科手术级别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。(四)手术审批权限手术审批

3、权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术(1)一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。(2)二级手术：科主任审批，签发手术通知单。(3)三级手术：科主任审批，签发手术通知单。(4)四级手术：科主任审批，签发手术通知单。2.急诊手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，值班医师应当机立断，争分夺秒积极进行急诊、抢救手术的安排，并迅速向科室主任和医务部或总值班汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。各级医师在遇到术中突发超出术者现有权限情况时，应及时通知科室主任，安排具备权限的医师完成手术操作；在确需手术紧急抢救生命时，可突破权限。3.重大

4、、特殊手术依照我院重大(特殊)手术报告审批制度与流程执行。重大、特殊手术范围：(1)我院四级手术中难度特别大、过程尤为复杂者。(2)被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。(3)被手术者系特殊保健对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。(4)70岁以上的高龄患者的手术。(5)器官摘除手术。(6)可能导致毁容或致残的。(7)已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的，或无主患者。(8)在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。(9)外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定执行)。(五)医师手术分级授权按医师手术授权与动态管理制度执行，流程：医师根据个人技术能力提出手术级别及手术目录申请,填写手术医师资质准入审批表，提交申请。三、四级手术需逐项申请授权。结合申请者基本情况、手术质量与安全监测详表、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉、医疗纠纷发生情况，科室及医院进行综合评估审核。流程包括但不限于：个人申请少科室进行评估与考核玲医疗管理部门复核玲医疗技术临床应用管理委员会审核批准好医疗机构行文公布玲纳入医师个人技术档案。