淮安市城镇居民大病保险实施细则（草案）.docx

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1、淮医保发201953号关于印发淮安市大病保险办法的通知各县区医疗保障局、财政局：淮安市医疗保障局现将淮安市大病保险办法印发给你们，请结合实际,认真贯彻执行。淮安市财政局2019年8月30日淮安市大病保险办法第一条【目的依据】为健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，有效提高医疗保障水平，根据国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发（2015）57号）、市政府办公室关于印发淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知（淮政办发2017）102号）、江苏省医疗保障局关于印发2019年全省医疗保障工作要点的通知（苏医保发201915号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条【

2、保障对象】参加城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险且参加职工大病医疗救助的人员。第三条【保障范围】参保人员医疗费用经职工基本医疗保险、职工大病医疗救助或城乡居民基本医疗保险基金支付后,个人负担的住院（含门诊特定病种、日间手术费用，下同）合规医疗费用超过一定数额后，由大病保险按梯度给予一定比例的补偿。合规医疗费用是指政策范围内的费用，即参保人员在定点医疗机构住院发生的符合江苏省药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准规定的医疗费用。第四条【统筹层次】大病保险实行市级统筹，全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办管理，统一组织实施。第五条【资金来源】大病保险

3、资金从职工大病医疗救助基金或城乡居民基本医疗保险基金中划拨。具体标准由市医疗保障局、市财政局根据职工大病医疗救助基金、城乡居民大病保险基金运行情况及相关政策测算确认，或由政府招标确定。第六条【经办方式】市医疗保险经办机构统一负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。各县区医疗保险经办机构应于每季度第一个月中旬将大病保险资金足额上解到市大病保险资金财政专户。大病保险承办机构实行公开招标。市医疗保障部门与中标的商业保险机构签订大病保险承办合同，明确保费标准和额度、具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等。市医疗保险经办机构根据与承办商业保险机构的约定向承办商业保险机构拨

4、付大病保险资金。大病保险的承办方式采取合署办公的形式，中标商业保险机构配备专业队伍，与医疗保险经办机构开展全流程合署办公,在各地医疗保险经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与及管理，让参保人员得到一站式服务。第七条【待遇水平】大病保险的起付标准由市医疗保障局会同市财政局等部门根据上年度全市城乡居民可支配收入等因素研究确定后发布。2019年大病保险的起付标准为15000元。参保人员在医疗保险结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下（含6万元）的部分，按60%支付；6万元至10万元（含10万

5、元）的部分，按70%支付；10万元以上的部分，按85%支付。其中最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、市、县区总工会核定的特困职工、丧失劳动能力的残疾人、建档立卡低收入人口以及其他符合条件的困难人员，大病保险的起付标准比普通参保人员降低50%,各报销段报销比例比普通参保人员提高5个百分点。大病保险赔付不设最高支付限额。未按转诊规定住院治疗，基本医疗保险支付比例降低的部分，不纳入大病保险支付范围。第八条【风险调节】大病保险按照“收支平衡、保本微利”的原则

6、建立风险调节机制。商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定）后，盈亏率控制在合理范围内，由招标确定盈亏率目标值，今后根据实际情况进行调整。当年度大病保险盈利率大于目标值，超出部分须返还基金,或抵作下年度保费；当年度亏损率（绝对值）大于目标值，超出部分经审计部门审计确认后，由市医疗保障局、财政局等部门进行综合评估，以确定从职工大病医疗救助基金和城乡居民基本医疗保险基金中支付的额度。第九条【结算服务】大病保险与基本医疗保险、医疗救助相衔接，实行“一站式”即时结算服务。医疗救助在大病保险补偿后进行。承办大病保险的商业保险机构应按合同约定向县区医疗保险经办机构拨付大病保险费用，并预付一定数额的周转金用于日常窗口报销和定点医疗机构的费用结算。年终，各级医疗保险经办机构与承办机构按合同约定决算。第十条【监督管理】各级医疗保障、财政、审计部门按照各自职能和有关规定，对承办机构使用、管理大病保险基金情况进行监管和审计。各级医疗保障部门应按照职工基本医疗保险、职工大病医疗救助、城乡居民基本医疗保险政策和大病保险承办合同对承办机构进行监督考核。承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品；对因管理大病保险获取的个人信息负有保密义务。淮安市医疗保障局2019年8月30日印发