广西大学休学申请表.docx

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1、广西师范大学研究生学籍保留申请/审批表姓名性别学号专业代码及专业名称学院（部）（全称）培养类别定向非定向申请起止时间（三个月及以上时间申请）XXXX年XX月XX日一XXXX年XX月XX日学习形式非全口全日制联系地址及电话XX省XX市XX县XX镇XX村XX号联系电话：XXXXXXXXXXXX学籍异动情况XXXX年X月X日保留学籍至XXXX年X月X日申请理由申请者本人填写自己申请保留学籍的理由（可另附材料）。申请人签名：年月日请附学生家长签名意见，如家长无法签署意见，请在学院复核栏详细填写与学生家长联系情况。学院复核该生申请保留学籍情况属实，已将该生保留学籍申请以电话（信件）方式告知学生家长，告知

2、时间XXXX年XX月XX日，家长电话号码：xxxxxxxxxxxo（按实情填写）辅导员签名：XXXXXXX年XX月XX日学院（部）审核意见经学院（部）审核，根据广西师范大学研究生学籍管理实施细则第X章第X条规定，拟同意该同学XxXX年XX月至XXXX年XX月保留学籍，清研究生院审批。（公章）学院（部）分管教学领导签名：年月日校医院审核（公章）经办人签名：年月日财务处核查交费情况（公章）经办人签名：年月日图书馆审核图书借还情况（公章）经办人签名：年月日研工部核查资助等情况自年月日起停止发放国家助学金（公章）经办人签名：年月日公寓管理中心审核（公章）经办人签名：年月日研究生院培养办公室审核经办人签名：年月日研究生工作部审批意见（公章）分管领导签名：年月日备注注：此表一式3份（A4）,审批后由学生所在学院（部）、研工部和研究生院各存一份。