丙肝病例追踪表、抗病毒治疗基本情况表、抗病毒治疗随访表.docx

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1、附录A（规范性）丙肝病例追踪表追踪状态*：正常查无此人核酸检测结果：阳性阴性（未治疗）口阴性（已治愈）口未检采血日期：年月日基因型检测结果：1b其他（la2a2b3a3b3c456其他（请注明）未检采血日期：年月日急性病例：6个月之内的流行病学史*（可多选）：口接受过血液或血液制品口接受过其他人体组织或细胞成分口接受过器官移机口血液透析非一次性针具注射/输液口手术口口腔诊疗口腔镜、内镜、穿刺、导管、插管、针灸等有偿供血共用针具注射毒品街边店美容、纹身、修脚等有创操作口职业暴露口与HCV感染者无保护的性接触口密切接触的家庭成员中有HCv感染者出生时母亲为HCV感染者以上均无临床表现*（可多选）：

2、口轻度肝脾肿大低热口黄疸口关节瘩痛口以上均无实验室检查*（可多选）：口血清ALT升高口血清AST升高口胆红素升高以上均无未查影像学检查*（超声/CT/MRD：口肝脾轻度肿大慢性丙肝特征口丙肝肝硬化特征口肝脾正常口未查肝组织病理学检查*：口急性丙肝特征口慢性丙肝特征口丙肝肝硬化特征口正常口未查5岁以下儿童病例：流行病学史*（可多选）：出生时母亲为HCV感染者口密切接触的家庭成员中有HCV感染者口接受过血液或血液制品口接受过其他人体组织或细胞成分口接受过器官移植口血液透析口非一次性针具注射/输液口手术口口腔诊疗口腔镜、内镜、穿刺、导管、插管、针灸等街边店美容、纹身、修脚等有创操作口以上均无丙肝病例

3、追踪情况填表说明追踪状态：指病例目前的状态。“查无此人”指首次追踪时通过多种途径调查核实被追踪人提供的姓名、有效证件号、现地址和联系电话均为虚假信息，无法联系到被追踪人的情况。核酸检测结果：病例核酸检测结果，可为本机构检测结果，也可以为其他机构检测结果。如果核酸结果是阴性，则需要区分是否服用过抗病毒治疗药物已治愈，或者未经抗病毒治疗自愈。基因型检测结果：基因型检测结果分Ib型和非Ib型，如果是非Ib型，需要标出具体的型别，如果没有具体型别，则勾选其他。6个月之内的流行病学史（可多选）：结合调查情况，勾选相应选项。临床表现（可多选）:结合观察结果和询问情况，勾选相应选项。实验室检查（可多选）:结

4、合检查结果，勾选相应选项。影像学检查（超声/CT/MRI）：结合检查结果，勾选相应选项。肝组织病理学检查：结合检查结果，勾选相应选项。流行病学史（可多选）：结合调查情况，勾选相应选项。注：带部份为必填项目。附录B（规范性）丙肝抗病毒治疗基本情况表卡片编号：机构代码：治疗机构名称：基本信息：患者姓名：（患儿家长姓名：）有效证件号：实验室检测：首次抗体阳性实验室检测主要原因（单选）： 临床症状/肝功异常受血（制品）前/术前/有创、侵入性操作口血液透析健康体检发现口孕产期检测口静脉药瘾史者口既往有偿供浆者口男性同性性行为者口性病门诊就诊者口配偶/性伴丙肝阳性母亲丙肝阳性HIV感染者及其配偶/性伴口监

5、管场所检测艾滋病自愿咨询检测门诊求询者基本公卫等项目集中筛查婚检其他一（请注明）治疗情况：既往抗病毒治疗情况： 未治疗干扰素治疗治疗结束日期：一年一月一日 医院/药店购买小分子药物治疗治疗结束H期：一年一月H口其他渠道购买小分子药物治疗治疗结束日期：一年一月H丙肝相关实验室检测：丙肝抗体检测结果：阳性口阴性未检采血日期：年月日丙肝核酸检测结果：阳性口阴性未检病毒载量_JU/mL采血日期：年月H丙肝基因型检测：lb其他（la2a2b3a3b3c456其他（请注明）口未检采血日期：年月日诊断相关检查：是否进行生化检查：否口是采血日期：一年月日谷丙转氨酶（ALT）：IU/L（正常值上限：IU/L）谷

6、草转氨酶（AST）：IU/L（正常值上限：IU/L）是否检查血小板（PLT）：口否是109L采血日期：一年月日是否检查甲胎蛋白：否口是ng/ml（正常值上限：ngml）采血日期：年月日腹部超声：未检口占位性病变未见异常肝硬化口其他（请注明）超声日期：一年月日诊断结果：口确诊丙肝病例-慢性肝炎口确诊丙肝病例-肝硬化口确诊丙肝病例-急性肝炎口确诊丙肝病例-已治愈开始治疗日期：一年一月日起始抗病毒治疗方案：来迪派韦索磷布韦口索磷布韦维帕他韦艾尔巴韦格拉瑞韦口可洛派韦+索磷布韦索磷维伏达诺瑞韦+拉维达韦口依米他韦+索磷布韦格卡瑞韦哌仑他韦索磷布韦+达拉他韦口索磷布韦维帕他韦伏西瑞韦达拉他韦+阿舒瑞韦奥

7、比帕利+达塞布韦来迪派韦索磷布韦+利巴韦林口艾尔巴韦格拉瑞韦+利巴韦林口索磷布韦维帕他韦+利巴韦林口奥比帕利+达塞布韦+利巴韦林口奥比帕利+利巴韦林口达诺瑞韦+利托那韦+聚乙二醇干扰素+利巴韦林口索磷布韦+聚乙二醇干扰素+利巴韦林其它（请注明通用名）责任医生：填表日期：_一年_一月一_日备注：丙肝抗病毒治疗基本情况填表说明填写说明：本表主要用于定点医院对辖区内病例或转诊过来的病例启动治疗时填报，也用于定点医院或疾控中心对既往报告的确诊病例（己治愈，核酸检测结果为阴性）调查时填报。对于新报告或既往报告临床诊断病例，经检测核酸阴性的，不需要填写本表，需要在传染病报告卡中做订正处理。卡片编号：由网络

8、报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。通过系统自动打印或直接将网络自动生成编号抄写至此处。机构代码：定点医院或疾控中心机构代码，由6位国标码和3位机构码组成。治疗机构名称：定点医院或疾控中心机构名称。患者姓名和有效证件号：按照传染病报告卡中相关信息进行填写，如有变更需及时更正或补充。姓名为患者身份证或户口簿登记的姓名。如患者为14岁以下的未成年人，则应填写其家长的姓名。有效证件首选身份证号，身份证号要根据患者身份证填写，如果患者没有身份证号，则根据实际填写其他有效证件号。首次抗体阳性实验室检测主要原因（单选本项由填表人根据询问患者丙肝抗体检测史，结合病历情况，综合判定首次抗体阳性实验室检测最主

9、要的原因，并在相应列举原因前打J。临床症状/肝功异常：指因为出现肝病相关临床症状，和/或肝功能相关指标检测异常而进行的检测发现。受血（制品）前/术前/有创、侵入性操作：指对计划接受血或血液制品治疗者的检测，或各种手术前开展的检测，或进行各种有创、侵入性操作前的检测发现。血液透析：指进行血液透析前检测发现。健康体检发现：指在健康体检中检测发现。孕产期检测：指在孕产期检测发现。静脉药瘾史者：指因为有静脉药瘾史而检测发现。既往有偿供浆者：指因为有既往有偿供浆史而检测发现。男性同性性行为者：指因为有男性同性性行为而检测发现。性病门诊就诊者：指在性病门诊就诊而检测发现。配偶/性伴丙肝阳性：是指因为配偶/

10、性伴丙肝阳性而检测发现。母亲丙肝阳性：是指因为目前为丙肝阳性而检测发现。HIV感染者及其配偶/性伴：是指本身为HIV感染者或者HIV感染者的配偶/性伴而检测发现。监管场所检测：指对监管场所中被监管人员检测时发现。艾滋病自愿咨询检测门诊求询者：指对自愿咨询检测门诊求询者检测时发现。基本公卫等项目集中筛查：指参加基本公卫或其他项目集中筛查时发现。婚检：指在结婚前对男女双方进行常规检查时发现。其他：是指不能归入以上列举范围内的检测原因，请将相应原因填写在后面的下划线上。既往抗病毒治疗情况:病例既往抗病毒治疗情况，由填表人通过询问丙肝病例既往治疗史进行综合判断，对于既往进行抗病毒治疗的病例，填写治疗结

11、束日期。丙肝抗体检涌结果：病例抗体的检测结果，可为本机构检测结果，也可以为其他机构检测结果。丙肝核酸检涌结果：病例核酸检测结果，如果核酸结果是阴性，则跳至问卷结尾，填写责任医生项；如果是阳性，定量检测还需填写病毒载量。可为本机构检测结果，也可以为其他机构检测结果。丙肝基因型检渊：基因型检测结果分Ib型和非Ib型，如果是非Ib型，需要标出具体的型别，如果没有具体型别，则勾选其他并注明。诊断相关检查：请注意各指标的单位，谷丙转氨酶、谷草转氨酶和甲胎蛋白需填写正常值上限。如未做该项检查，请填写“否诊断结果：参照丙型肝炎诊断(WS213-2018)对丙肝进行诊断分期。确诊丙肝病例一已治愈：指既往确诊病

12、例通过服用抗病毒治疗药物，已治愈。开始治疗日期：确定治疗方案并将患者纳入治疗的日期。起始抗病毒治疗方案：填写药品通用名称。责任医生：定点医疗机构负责该患者诊断和治疗的首位医生。填表日期：首次填写本表的日期。备注：对于本表中一些特殊情况或需要特别说明的内容，填入此项。附录C（规范性）丙肝抗病毒治疗随访表卡片编号：机构代码：治疗机构名称：患者姓名：（患儿家长姓名：）有效证件号：随访日期：年月日丙肝核酸检测结果：口阳性阴性未检病毒载量IUmL采血日期：年月日诊断相关检查:是否进行生化检查：否口是采血Id期：一年月一日谷丙转氨膈（ALT）：_IU/L（正常值上限：_IU/L)谷草转焚防（AST）：_I

13、U/L（正常值上限：JU/L)是否检查血小板（PLT）：口否口是109L采血日期：一年月日是否检查甲胎蛋白：否是ng/ml（正常值上限：ngml）采血日期：年月日临床处置和状态：继续原治疗方案更换治疗方案服药结束，随访观察口临床治愈治疗失败停药口死亡死亡日期年月日服药结束日期：年月日更换的抗病毒治疗方案（如果有）：来迪派韦索磷布韦口索磷布韦维帕他韦艾尔巴韦格拉瑞韦口可洛派韦+索磷布韦索磷维伏达诺瑞韦+拉维达韦口依米他韦+索磷布韦格卡瑞韦哌仑他韦索磷布韦+达拉他韦口索磷布韦维帕他韦伏西瑞韦口达拉他韦+阿舒瑞韦奥比帕利+达塞布韦来迪派韦索磷布韦+利巴韦林口艾尔巴韦格拉瑞韦+利巴韦林口索磷布韦维帕他

14、韦+利巴韦林口奥比帕利+达塞布韦+利巴韦林口奥比帕利+利巴韦林口达诺瑞韦+利托那韦+聚乙二醇干扰素+利巴韦林口索磷布韦+聚乙二醇干扰素+利巴韦林口其它（请注明通用名）随访医生：填表H期：_年_月_一日备注：填写说明：本表主要用于定点医院对入组治疗病例进行随访时填报，一般应于治疗开始后第4、12、24周进行随访，也可根据情况增加相应随访。卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。通过系统自动打印或直接将网络自动生成编号抄写至此处。机构代码：随访单位机构代码，由6位国标码和3位机构码组成。治疗机构名称：定点医院或疾控中心机构名称。患者姓名和有效证件号：按照传染病报告卡中相关信息进行填写

15、，如有变更需及时更正或补充。姓名为患者身份证或户口簿登记的姓名。如患者为14岁以下的未成年人，则应填写其家长的姓名。有效证件首选身份证号，身份证号要根据患者身份证填写，如果患者没有身份证号，则根据实际填写其他有效证件号。随访日期：对病例进行随访的日期。丙肝核酸检测结果3病例核酸检测结果，如果是阳性，定量检测还需填写病毒载量。可为本机构检测结果，也可以为其他机构检测结果。诊断相关检查：请注意各指标的单位，谷丙转氨醒、谷草转氨酶和甲胎蛋白尚需填写正常值上限。如未做该项检查，请填写“否，临床处置和状态：根据随访情况填写相关处置和状态。死亡原因需区分是否因丙肝死亡。服药结束日期3如果临床处置和状态选择“服药结束，随访观察”“临床治愈”“治疗失败停药”