高金明教授呼吸内科ppt课件.ppt

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1、哮喘和COPD本质是同一疾病吗?-二者之间的比较哮喘 VS COPD容量,L时间,秒54321123456FEV1=1.8LFVC =3.2LFEV1/FVC=0.56正常人阻塞哮喘 VS COPD气流阻塞疾病哮喘COPD慢性支气管炎肺气肿哮喘 VS COPD:荷兰假说-1 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 年龄 导致肺异常发育和肺生长的基因哮喘COPD基因：过敏炎症、气道重塑、小气道病变基因：炎症、气道重塑、小气道病变、粘液分泌、肺气肿环境ETS 基因环境(E)TS 基因环境(E)TS 基因环境(E)TS 基因Post

2、ma DS,et al.AJRCCM 2011,153:1588-94哮喘 VS COPD:英国假说n哮喘:本质上间断发作,不进展,儿童起病,对支气管舒张剂和糖皮质激素反应好。发生在大气道，过敏性气道炎症nCOPD:缓慢进展,大多数病人在60岁以后得到诊断,症状变异小,对支气管舒张剂和糖皮质激素反应不好。发生在小气道，非过敏性气道炎症哮喘 vs COPD:定义nGOLD 2011:是一种可预防、可治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与气道和肺对有害颗粒或气体增强的异常炎症反应有关。加重期和合并症与患者个人的疾病严重程度有关。nGINA 2011:气道的慢性非特异性

3、炎症疾病，许多炎症细胞和炎症因子参与了哮喘的发病，慢性炎症导致了气道高反应性，气道高反应性进一步导致了反复发作的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽，这些症状易发于夜间或凌晨，并且这些症状与广泛而且可变的气流阻塞有关，气流阻塞可自发或经药物治疗而缓解。http:/,http:/哮喘 VS COPD:危险因素哮喘COPD宿主因素男性儿童，女性成人家庭过敏/哮喘遗传背景气道高反应性过敏肺功能低下超重COPD家族史(家庭)哮喘史遗传背景气道高反应性肺功能低下胎儿期因素母亲吸烟母亲饮食习惯分娩方式母亲吸烟儿童期环境暴露非母乳喂养呼吸道病毒感染无微生物暴露环境烟雾暴露空气污染下呼吸道感染母亲吸烟室内空气污染成人期环境

4、暴露职业暴露吸烟室外空气污染职业暴露吸烟室内、外空气污染哮喘 VS COPD:炎症因子表达nCD8 Th1型淋巴细胞nCD4/CD8n巨噬细胞n中性粒细胞n嗜酸粒细胞(急性加重)nIL-8，IL-1，TNFn干扰素n白三烯B4Mauad T,et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine.2008,14:31-8COPD哮喘wCD4 Th2淋巴细胞wCD4/CD8w肥大细胞w中性粒细胞(重度哮喘)w嗜酸粒细胞wIL-4，IL-5，IL-13wRANTES，嗜酸细胞活化趋化因子，MCP-1哮喘 vs COPD:病理生理机制哮喘COPD 过敏因素毒性气体哮喘

5、气道炎症CD4+T,EosCOPD 气道炎症CD8+T,Mac,Neu气流受限完全可逆不完全可逆支气管收缩和 气道高反应小气道炎症和纤维化、肺泡破坏GINA 2011:哮喘的总体控制目标哮喘的总体控制目前控制达到症状活动缓解药肺功能定义http:/降低未来风险定义不稳定/恶化加重肺功能损失药物副作用GOLD 2011:COPD稳定期的管理目标稳定期的管理目标减少症状COPD稳定期治疗目标降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率http:/www.goldcopd.org/GOLD_Report_2011 第1级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级GINA

6、2011:治疗分级 哮喘教育 环境控制按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂控制药物选择选择一种选择一种加用一种或更多 加用一种或两种低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或高剂量ICS加 LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中或高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱降级升级不建议规律使用短效或长效2-激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素哮喘严重程度GCIsSABDs+LABAs哮喘&慢阻肺：治疗策略慢性阻塞性肺疾病LABDsSABDs+GCIS哮喘 VS COPD:治疗反应nCOPD的炎症反应(中性粒细胞和激活的肺泡巨噬

7、细胞优势)对糖皮质激素相对不敏感n不推荐将ICS作为一线用药n哮喘的炎症反应本质上是过敏反应(由嗜酸性粒细胞和CD4+T优势),而过敏性炎症对糖皮质激素非常敏感nICS被推荐为治疗哮喘的一线用药Barnes PJ.Chest 2006,129:151-5严重哮喘(severe asthma)的表型n临床/生理特点 反复加重 固定气流受限n病理特点 Eos和/或Neu浸润 气道结构的改变:纤维化和平滑肌增生 炎症部位:大小气道均受累 药物治疗反应 糖皮质激素不敏感 2受体激动剂失敏感哮喘-COPD的治疗策略无急性加重哮喘-COPD重叠急性加重伴肺气肿急性加重伴慢支长效支气管舒张剂吸入糖皮质激素粘

8、液松解剂PDE4抑制剂大环内酯类Miravitlles et al.ERJ Express Published online Published on October 11,2012 针对严重哮喘表型的治疗治疗靶位治疗靶位治疗策略治疗策略过敏性炎症过敏性炎症抗IgE,抗IL4抗IL13 Eos抗IL5Neu抗CXCR2,抗IL-8大环内酯类,抗5LO,抗LTB4气道重塑气道重塑支气管热成型抗TGF抗IL-13糖皮质激素不敏感糖皮质激素不敏感抗p38 MAPK黄嘌呤类反复加重反复加重抗IL5,抗病毒,抗生素哮喘和COPD异同比较COPD哮喘严重哮喘细胞Neu+Mac+CD8(Tc1)Eos+Mac+CD4(Th2)Neu+Mac+CD4(TH2)+CD8重要介质IL-8 TNF,IL-1,IL-6 NO+Eotaxin IL-4,IL-5,IL-13 NO+IL-8 IL-5,IL-13 NO+氧化应激+部位周围气道肺实质和肺血管近端气道也累及周围气道效应鳞状化生和粘液化生,小气道纤维化,肺实质破坏,肺血管重塑上皮不完整和粘液化生,基底膜增厚,支气管收缩基底膜增厚,气道阻塞不完全可逆治疗反应对支气管舒张剂较弱反应,对糖皮质激素激素反应差对支气管舒张剂明显反应,对糖皮质激素激素反应好对支气管舒张剂变弱反应,对糖皮质激素激素反应变差