湖南省专家工作站认定申请表.docx

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1、湖南省专家工作站认定申请表申请单位：（盖章）专家类别：两院院士外国院士外国专家国内其他专家专家姓名：研究领域：任职单位：申请日期：年月日湖南省专家工作站建设工作协调小组办公室制2023年填表说明一、填写此表前请先认真阅读湖南省专家工作站认定管理办法（试行）（湘科协通20224号）。二、本申报书是遴选模范专家工作站的依据，填写内容须实事求是，表述应准确、严谨。格式不符的申报材料不予受理。三、填报人应遵守国家保密制度，对申报书中可能涉密情况承担保密义务。四、若无特殊说明，本表中的数据填写上年度统计数据。五、表中单位人员情况“研发人员”含柔性引进的人才；表中上年度研发经费投入、支出，“其它”栏内容应

2、具体化。六、各栏目如填写内容较多，可另加附页。七、申报书应为A4开本的计算机打印稿，竖装，双面打印，一式六份，其中一份申请表与附件材料一并胶装并盖骑缝章。具体报送材料请参照申报通知要求，该申报书可从湖南省科协网站（）下载。一、依托单位情况1、单位基本信息单位名称单位地址法人代表单位性质注册资本所属行业成立时间联系人电子邮箱联系电话邮编是否联合组建专家工作站2、单位生产经营状况项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元3、单位人员状况职工总数（人）研发人员高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）4、上年度研发经费投入、支出情况项目数

3、额（万元）经费来源税前从销售额中提取政府拨款横向合作上年度结转其他合计费出经支人员人工费用（包括企业直接研发人员（科技人员）与辅助人员的工资和五险一金以及外聘科技人员的劳务费用）直接投入费用（包括仪器设备购置费；原材料、燃料动力费；中间产品的模具费、设备开发费；对于不构成固定资产的研发活动形成的样品样机以及为研发活动支出的检测费；研发设备的维护费、检修费；通过经营租赁方式租入的用于研发活动的固定资产租赁费）折旧费用与长期待摊费用无形资产摊销费用新产品和新工艺设计费用装备调试费用与试验费用委托外部研究开发费用购买研发所需知识产权费用其他合计5、近3年研发投入占销售收入情况时间销售收入总额（万元）

4、研发投入总额（万元）研发投入占比%2020年2021年2022年6、近3年承担省级以上科研项目情况（限填5项）项目名称任务下达单位支持经费完成情况7、近3年获得省级以上科研奖励情况奖项称号奖励部门成果名称获奖时间8、省级以上创新平台建设情况创新平台名称批复部门获批时间9、近5年自有知识产权情况专利号专利名称类型授权日期10、专家工作站基本情况办公场所面积（m2）专门管理服务人员（人）工作站上年度运行经费（万元）工作站上年度研发经费（万元）IL工作站筹建情况、建设目标、主要工作任务及专家在站主要工作内容（筹建情况包含与进站专家的合作基础和合作意义等）二、联合单位情况（无联合单位的不需填写，可省略

5、本表格）1、单位基本信息单位名称单位地址法人代表人单位性质注册资本所属行业成立时间联系人邮箱联系电话邮编联合建站所承担的工作任务2、单位生产经营状况项目单位金额上年度销售额万元其中：新产品销售额万元上年度总出口额万美元实现利税万元其中：净利润万元3、单位人员状况职工总数（人）研发人员高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）4、近3年承担省级以上科研项目情况（限5项）项目名称任务下达单位支持经费完成情况5、近3年获得省级以上科研奖励情况（限5项）奖项称号奖励部门成果名称获奖时间6、省级以上创新平台建设情况创新平台名称批复部门获批时间7、自有知识产权情况专利号专利名称类型授权日期三、进站专

6、家团队及依托单位科研团队人员情况进站专家基本情况姓名国籍/籍贯出生年月研究领域职称工作单位职务联系人职务电话电子信箱通信地址相关奖励和成果情况（严格控制400字以内）专家团队人员情况姓名职务/职称专业具体负责工作所在单位建站依托单位（含联合单位）科研团队人员情况姓名职务/职称专业具体负责工作所在单位四、三年建设计划（包含：合作内容、合作形式、资金筹措、3年以上建设规划等）五、三年建设预期指标（需量化，供以后年度考核参考）1 .人才培养及团队建设指标2 .重点研发任务指标3 .成果转化及应用指标4 .工作站条件平台建设、保障及运行管理指标5 .工作站建设运营的经济、社会、生态效益指标六、依托单位承诺本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。依托单位（公章）法人代表（签章）年月日七、联合单位承诺（单独组建申报的单位无需填写）本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。联合申报单位（公章）法人代表（签章）年月日八、推荐单位意见所在市州科协审核、推荐意见（加盖公章）年月日