血液净化在急诊医学中的应用首都医科大学附属北京友谊医院肾内科王质刚.ppt

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1、1血液净化的临床应用血液净化的临床应用2血液净化技术范畴血液净化技术范畴血液透析血液透析-AHD-AHD、BHDBHD血液滤过血液滤过-在线和非在线法在线和非在线法血液透析滤过血液透析滤过-在线和非在线法在线和非在线法血液灌流血液灌流-特异和非特异法特异和非特异法血浆置换血浆置换-单膜和双膜单膜和双膜吸附疗法吸附疗法-物理、化学、免疫物理、化学、免疫去脂疗法去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、肝素沉淀法、免疫吸附法、DALIDALI、葡聚糖吸附柱、葡聚糖吸附柱腹膜透析腹膜透析-IPD-IPD、APDAPD、CCPDCCPD、CAPDCAPD连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗3 血液净化技术基本原理

2、血液净化技术基本原理 原原 理理 连续治疗连续治疗 间断治疗间断治疗 弥散弥散 C-AV/VV-HD C-AV/VV-HD 单纯透析单纯透析(HD)(HD)对流对流 C-AV/VV-HF C-AV/VV-HF 血液滤过血液滤过 SUF SUF 单纯超滤单纯超滤 弥散对流弥散对流 C-AV/VV-HDFC-AV/VV-HDF 血液透析滤过血液透析滤过 吸附吸附 高通量膜高通量膜4血液透析血液透析 水水电解质电解质尿素、肌肝尿素、肌肝A V 透析液透析液血液血液血液透析示意图血液透析示意图排除废物和水分排除废物和水分5HDHD在急症中主要用于治疗在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭、水

3、贮留性急性心衰水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴（巴比妥类、镇静药、醇类、溴 化物和某些抗生素）化物和某些抗生素）中毒中毒药物过量药物过量肝昏迷肝昏迷酒精中毒酒精中毒6血液滤过（血液滤过（HFHF）原理）原理置换置换 液液300ml/min30ml/min（再吸收）（再吸收）33ml/min（滤过）（滤过）血液血液7血液滤过（血液滤过（HFHF）HFHF是通过是通过对流对流传质的方式达到净化血液的目的，传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故类似肾小球的作用，故HFHF时内环境稳定，对心血管时内环境稳定，对心血

4、管功能影响小。功能影响小。滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。低氧血症，危重患者容易耐受。HFHF 净化效率高净化效率高,可清除中分子和大分子物质。可清除中分子和大分子物质。HFHF比比HDHD更适用于重症更适用于重症急性肾衰急性肾衰、心肌病变导致的、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒急性肺水肿、肝昏迷、中毒及及药物过量和药物过量和ARDSARDS。8 血液灌流（血液灌流（HP）原理）原理 炭肾（吸附）炭肾（吸附）91 1、排毒排毒：HPHP对脂溶性、分布容积大、蛋对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括

5、外源性白结合率高的毒物：包括外源性中毒中毒和和药药物逾量物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDVDDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTH、胆红质、氨、内毒素）。、胆红质、氨、内毒素）。2 2、与透析并用与透析并用，增加疗效。，增加疗效。血液灌流应用血液灌流应用10 3 3、肝昏迷、肝昏迷HPHP可以吸附可以吸附氨氨、假神经介质假神经介质（羟苯乙醇（羟苯乙醇胺）、胺）、游离脂肪酸、酚、游离脂肪酸、酚、硫醇硫醇、调整支链调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比

6、例氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，。据报道，急急性肝昏迷清醒率性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存活率，存活率30-30-40%40%，而未用而未用HPHP治疗者治疗者存活率存活率10-15%10-15%。11 4 4、治疗甲状腺危象、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。可导致甲状腺危象。HPHP可以清可以清除血中过剩的除血中过剩的甲状腺素甲状腺素与可与与可与甲状腺素结合的血浆甲状腺素结合的血浆球蛋白球蛋白，缓解甲状腺危象。缓解甲状腺危象。12 5

7、 5、流行性出血热、流行性出血热 HP HP可以调节人体可以调节人体免疫功能免疫功能，吸附，吸附免免疫复合物疫复合物，改善机体，改善机体代谢代谢过程。过程。国内王氏报道，用国内王氏报道，用HPHP治疗治疗1212例流行例流行性出血热导致的急性肾衰，性出血热导致的急性肾衰，HPHP后患者后患者血清免疫复合物水平明显下降，血清免疫复合物水平明显下降，1111例例肾功恢复。肾功恢复。13血浆置换（血浆置换（PE）技术）技术新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆14血浆置换原理血浆置换原理PEPE原理原理 清除致病因子清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体体,循环免疫复合物、低

8、密度脂蛋白、副蛋白血症循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症 清除血浆异常成分清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。因子等。恢复血浆因子恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。：补体、凝血因子、调理素等。恢复细胞功能恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。15置换液置换液 新鲜血浆；新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；新鲜冰冻血浆；5 5人血白蛋白乳酸林格氏液等；人血白蛋白乳酸林格氏液等；706706代血浆代血浆 16PEPE在急症中应用在急症中应用 服用致死量的

9、药物或毒物，脂溶性、蛋白服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白 结合率高、时间长、经过常规抢救无效、结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；生命体征严重障碍者；急进性肾炎、急进性肾炎、GoodpastureGoodpasture综合症、急综合症、急 性排异、溶血性尿毒症综合症（性排异、溶血性尿毒症综合症（HUSHUS）。）。重症肌无力危象、重症肌无力危象、Guillan-BarresGuillan-Barres综综 合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。17 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）、输血）、输血 后紫癜、妊娠后紫癜、妊

10、娠RhRh致敏溶血（包括输致敏溶血（包括输RhRh阴阴 性血）。性血）。肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能 排出而与蛋白结合率高的药物）。排出而与蛋白结合率高的药物）。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。甲状腺危象、天疱疮。甲状腺危象、天疱疮。支气管哮喘。支气管哮喘。感染和化脓性疾病。感染和化脓性疾病。18 PE PE在治疗在治疗MOSFMOSF有可喜的苗头，根据崔有可喜的苗头，根据崔 氏报道，治疗氏报道，治疗1414例（平均受累器官例（平均受累器官 5.55.5）严重多脏衰，治愈率）严重多脏衰，治愈率6464。作者认为作者认为

11、PEPE可以清除内毒素、中分子物可以清除内毒素、中分子物 质、炎症介质、细胞因子、氧自由基质、炎症介质、细胞因子、氧自由基 等，以及可以调节免疫系统功能等，以及可以调节免疫系统功能.19CRRTCRRT（连续肾脏替代治疗）技术（连续肾脏替代治疗）技术 08000ml/hr 06000ml/h20弥散弥散 弥散与对流弥散与对流溶液溶液透析弥散透析弥散对流对流滤过对流滤过对流透析滤过弥散对流透析滤过弥散对流吸附吸附 血浆渗透压变化血浆渗透压变化大大 血浆渗透压变化血浆渗透压变化小小水水溶质溶质对流对流浓度梯度浓度梯度压力梯度压力梯度21 CRRT与与IHD的区别的区别 优优 点点 缺缺 点点连续替

12、代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计清除率高累计清除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 清除炎症介质清除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大22 IHD IHD治疗中溶质和水分

13、迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHDIHD，甚至加重病情，但可以进行甚至加重病情，但可以进行CRRTCRRT。CRRTCRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。血流动力学稳定，对心功能影响少。CRRTCRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温 下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。低体温

14、可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防低体温可减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应，有益于防 止发生止发生MODS.MODS.1.1.CRRTCRRT血液血液 动力学稳定动力学稳定 CRRTCRRT的优点的优点23 血浆渗透压对体水分布的影响血浆渗透压对体水分布的影响 ICF（23）TBW（BW0.55）ECF（13）脑水脑水肺水肺水 腔隙积液腔隙积液 组织间液组织间液 血血 浆浆 水水晶体晶体压压晶体压胶体压晶体压胶体压晶体渗透物质晶体渗透物质：电解质、电解质、BUN、肌酐、糖等。、肌酐、糖等。血晶体压血晶体压血晶体压血晶体压脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿积液积液水肿水肿242.CRRT

15、 溶质清除率高溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿尿 素氮平稳，长时间缓慢素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。能更好的控制氮质水平。研究显示，每周研究显示，每周7次次IHD才能达到超滤率才能达到超滤率1L/hr的的CRRT相相 同溶质清除率。同溶质清除率。若超滤率若超滤率2L/hr的的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周，则尿素清除率大约相当于每周 每天每天IHD 68小时通常达到的小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子 量物质清除高于

16、弥散效果。量物质清除高于弥散效果。用血浆用血浆 2-MG水平评价透析充分性，水平评价透析充分性，使用高通量膜进行使用高通量膜进行 CRRT，2-MG下降率可达下降率可达4060%，而低通量膜而低通量膜IHD 几乎不能几乎不能 清除清除 2-MG。253.CRRT加快急性衰竭的恢复加快急性衰竭的恢复 IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而而CRRT治疗很少引起低血压。治疗很少引起低血压。Manns等研究指出，危重等研究指出，危重ARF，IHD治疗治疗CCr下降下降 25，CRRT仅下仅下 降降 7；尿量前者下降；尿量前者下降50,后者后者 10；FNa 前者下降前者下降46，后者，后者 12。肾功能下降的原因主要是肾功能下降的原因主要是IHD中中MAP下降，导致肾下降，导致肾 脏低灌注，加脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复延迟急性肾衰恢复。Linas指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活指出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活 化并浸润到肾化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面实质中，对缺血的