《湖南省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录（2022版）》.docx

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1、西药部分（一）序号制剂名称剂型规格医保支付标准限定使用医院1薄荷脑樟脑滴鼻液鼻用制剂薄荷脑0Ig与樟脑0.1g；IOml./支19.805%中南大学湘雅医院薄荷脑50mg与樟脑50mg；5ml支6.935%湖南中医药高等专科学校附属第医院鼻用制剂（滴鼻剂）薄荷脑0Ig与樟脑0.1g；IOml/支18.215%湘西土家族苗族自治州人民医院18.215%益阳市第一中医医院滴鼻剂薄荷脑0.1g与樟脑0.1g；Ioml/瓶20.165%中南大学湘雅二医院、长沙市中心医院5.605%浏阳市中医医院、麻阳苗族自治县人民医院樟脑0.Ig与薄荷脑0.1g；IOInI/支20.485%湖南省人民医院薄荷脑0Ig

2、与樟脑0.1g；IOml/支21.005%湖南中医药大学第一附属医院薄荷脑80mg与梯脑80mg；8ml支8.905%郴州市第一人民医院2苯酚滴耳液甘油剂0.1g；IomI/支0.865%湖南中医药大学第一附属医院3苯甲酸水杨酸软膏软膏剂苯甲酸1.2g与水杨酸0.6g；20g盒16.155%湖南中医药高等专科学校附属第一医院苯甲酸2.4g与水杨酸L2g；20g盒25.915%中南大学湘雅医院24.525%中南大学湘雅二医院11.225%南华大学附属第一医院4鼻敏滴鼻液鼻用制剂（滴鼻剂）复方；IOml/支27.535%中南大学湘雅二医院5醋酸搽剂搽剂30%；30ml瓶19.885%中南大学湘雅医

3、院30ml；IoOnlI/瓶17.615%中南大学湘雅二医院6醋酸地塞米松搽剂搽剂15mg；30m1/瓶17.005%辰溪县人民医院7醋酸地塞米松乳膏乳膏剂lOmg；20g盒11.755%南华大学附属第一医院13.205%邵阳学院附属第一医院14mg；20g支13.205%中南大学湘雅二医院lOmg；20g支13.205%郴州市第一人民医院8醋酸氯己定溶液溶液剂0.05%；500ml瓶25.705%南华大学附属南华医院序号制剂名称剂型规格医保支付标准限定使用医院9达克罗宁阿托品胶浆凝胶剂复方；8nd支20.005%湖南省人民医院10地塞米松磷酸钠涂剂涂剂11.28mg;30ml瓶29.005%

4、中南大学湘雅医院11碘酊酊剂碘IOg与碘化钾7.5g；500ml瓶40.005%中南大学湘雅二医院12碘甘油甘油剂1%；IOml/支9.005%湖南省人民医院涂剂2%；IOmI/支10.705%中南大学湘雅二医院1%；20mlJffi21.075%麻阳苗族自治县人民医院13I庆喃西林洗液溶液剂0.02%；500ml/瓶6.905%衡阳市中医医院洗剂0.02%；500ml瓶6.905%湖南中医药大学第一附属医院500ml/瓶6.905%湖南中医药高等专科学校附属第一医院、辰溪县人民医院14复方苯甲酸水杨酸酊酊剂复方：100ml瓶19.005%湖南省人民医院15复方苯甲酸水杨酸散散剂10gX3袋/

5、盒21.005%辰溪县人民医院16复方碘口服溶液溶液剂碘0.5g与碘化钾1g；Ioml/支14.065%湖南省人民医院碘3g与碘化钾6g；60ml瓶25.205%中南大学湘雅二医院碘25g与碘化钾50g；500mL瓶110.005%郴州市第一人民医院碘5g与碘化钾10g：IoOml/瓶27.205%辰溪县人民医院碘Ig与碘化钾2g；20ml瓶14.725%邵阳学院附属第一医院17复方吠喃西林滴鼻液滴鼻剂吠喃西林2mg与盐酸麻黄碱0.1g；IOinI/瓶12.205%衡阳市中医医院、邵阳学院附属第一医院8.005%浏阳市中医医院、麻阳苗族自治县人民医院吠喃西林2mg与盐酸麻黄碱0.1g；Ioml

6、/支12.205%湖南省人民医院鼻用制剂吠喃西林2mg与盐酸麻黄碱0.1g；IOmI/支12.205%中南大学湘雅医院18复方磺胺嗨嚏银散散剂复方；50g瓶38.505%邵阳学院附属第一医院19复方甲睾酮乳膏乳膏剂复方；20g盒40.605%中南大学湘雅二医院20复方硫洗剂洗剂复方；IoOmI/瓶14.005%中南大学湘雅二医院21复方氯霉素栓栓剂2gX10粒/盒47.005%湖南省妇幼保健院22复方诺氟沙星滴鼻液滴鼻剂复方；Ioml/支11.305%中南大学湘雅二医院序号制剂名称剂型规格医保支付标准限定使用医院23复方诺班沙星滴耳液滴耳剂诺氟沙星4Omg与地塞米松2mg；IoInI/支9.6

7、65%中南大学湘雅二医院诺氟沙星40mg与醋酸地塞米松2mg；IOml/支9.205%邵阳学院附属第一医院24复方庆大霉素硝酸咪康嚏膜膜剂0.8gX2片/袋19.205%中南大学湘雅二医院25复方软皂搽剂捺剂复方；Iooml/瓶30.435%中南大学湘雅二医院26复方替硝哩含漱液口服溶液剂替硝喋40g与醋酸氯己定40g;200d瓶38.365%湖南省人民医院27复方替硝哇洗液洗剂替硝嘎40mg与醋酸氨己定40mg：200ml/瓶36.005%湖南省人民医院冲洗剂替硝喋32mg与醋酸氯己定32mg;160m瓶26.105%中南大学湘雅二医院28复方锌硼散散剂星方；IOog/瓶11.205%湖南省

8、妇幼保健院29复方制霉素栓栓剂2gX10粒/盒49.005%湖南省妇幼保健院30甘油口服溶液口服溶液剂50%；IOoml/瓶10.685%中南大学湘雅医院50%；500ml瓶53.405%中南大学湘雅医院溶液剂50%；500ml瓶53.405%中南大学湘雅二医院31枸椽酸钾补钾口服溶液口服溶液剂10%：IOOmI/瓶14.035%中南大学湘雅医院10%：500ml瓶67.565%中南大学湘雅医院32枸檄酸钾溶液溶液剂10%；IOomI/瓶15.535%中南大学湘雅二医院33含酚炉甘石洗剂洗剂复方；IOOml/瓶24.585%湘西土家族苗族自治州人民医院34横胺喀咤银乳膏乳膏剂0.2g；20g支

9、17.105%浏阳市中医医院1.5g：150g瓶58.905%南华大学附属南华医院35甲硼栓栓剂2gX10粒/盒42.005%湖南省妇幼保健院36甲硝嚏乳膏乳膏剂lg;20g盒23.305%中南大学湘雅医院37甲硝嘎栓栓剂2gX8粒/盒15.885%辰溪县人民医院38聚维酮碘溶液溶液剂120ml/M13.895%辰溪县人民医院39聚维阳碘栓栓剂2gX8粒/盒25.005%辰溪县人民医院序号制剂名称剂型规格医保支付标准限定使用医院40克霉嘎乳膏乳膏剂4%；20g17.015%湖南省人民医院41硫乳膏乳膏剂2g(S)；20g支11.405%中南大学湘雅二医院42硫软膏软膏剂4g；20g盒24.83

10、5%湖南中医药高等专科学校附属第一医院2g；20g盒11.755%辰溪县人民医院4g；40g盒23.505%邵阳学院附属第一医院43硫酸镁口服溶液口服溶液剂33%；Ioonll/瓶26.545%湖南省人民医院26.715%中南大学湘雅医院22.585%湘西土家族苗族自治州人民医院33%；500ml瓶130.965%中南大学湘雅医院96.555%湖南中医药高等专科学校附属第一医院50%；IoOmI/瓶33.315%湖南省人民医院22.885%湘西土家族苗族自治州人民医院50%；500ml瓶165.195%中南大学湘雅医院溶液剂33%；IOomI/瓶10.645%辰溪县人民医院10.645%麻阳苗

11、族自治县人民医院33%；500d瓶145.005%湖南中医药大学第一附属医院50%；IOolnl/瓶12.505%郴州市第一人民医院50%：50ml瓶30.715%中南大学湘雅二医院、长沙市中心医院44硫酸锌合剂合剂1%；IOoInI/瓶15.705%湖南省人民医院45硫酸新霉素地塞米松磷酸钠滴耳液耳用制剂硫酸新霉素5万U与地塞米松磷酸钠2.5mg；IOml/支15.105%中南大学湘雅二医院46炉甘石薄荷脑洗剂洗剂复方；IOOInI/瓶21.035%湖南省人民医院47炉甘石洗剂洗剂炉甘石15g与氧化锌5g；IOOnd/瓶13.005%湖南中医药高等专科学校附属第医院、宁乡市中医医院、邵东市中

12、医医院48炉廿石樟脑洗剂洗剂复方；IOoInl/瓶15.605%中南大学湘雅二医院49氯化核甘草口服溶液口服溶液剂5g；100ml19.005%南华大学附属南华医院序号制剂名称剂型规格医保支付标准限定使用医院50氯化钾口服溶液口服溶液剂10%；Iooml/瓶32.445%中南大学湘雅医院10%；500ml瓶66.165%中南大学湘雅医院10g；IoOml/瓶9.405%湘西土家族苗族自治州人民医院溶液剂10%；IOoml/瓶9.405%郴州市第一人民医院、麻阳苗族自治县人民医院10g；IoOml/瓶9.405%辰溪县人民医院51氯霉素地塞米松滴耳液滴耳剂氯霉素25mg与地塞米松磷酸钠4mg：IOmI/瓶19.545%中南大学湘雅医院52氯霉素麻黄碱滴鼻液滴鼻剂氯霉素25mg与盐酸麻黄碱0.1g；IOnll/瓶8.005%麻阳苗族自治县人民医院53马来酸氯苯那敏糖浆糖浆剂12mg；60ml瓶18.000%中南大学湘雅二医院54米