护理个案追踪检查记录.docx

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1、XXX医院护理个案追踪检查记录日期：科室：检查者签名:选择一名患者床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：查阅患者病历护理记录是否符合要求各种评估、记录符合要求评估、记录不全具体存在问题：责任护士信息姓名：工作年限：职称：层级：问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解对所管患者的主要病情掌握：优良一般口差对所查患者病情知晓程度：好良一般口差病情掌握欠缺地方：病房现场查看访谈看病房环境管理及床头卡信息口病房管理到位口病房管理不符合要求：（）口护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范口床头卡信息不符合要求：（）问患者及家属对入院护理、检查、输液、

2、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）口满意一般口不满意服务不满意地方：问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长查看护士现场护理评估能力评估能力：口优口良一般口差沟通能力：口优口良一般口差评判性思维：口优口良一般口差查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操作考核（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）回到护士站问责任护士患者现存护理问题掌握情况全面性：优口良一般口差规范性：口优口良一般口差顺序性：口优口良一般口差相关专科知识延伸掌握程度提问内容：掌握情况：口优口良一般口差抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况主动办手续告知流程落实口基本落实口未落实：（）出院指导落实情况落实基本落实未落实：（）主动征求意见，填表落实基本落实未落实：（）床单元终末处置落实基本落实未落实：（）