医保基金智能监管应用——XX区医保行业智律平台应用服务建设意见.docx

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1、医保基金智能监管应用一一XX区医保行业智律平台应用服务建设意见一、项目概况医疗保障基金是老百姓的救命钱，维护基金安全是医保工作的首要职责。XX省医保局多次强调，需要加快建设全领域、全流程、高质量、高效率的综合监管机制，内外结合，构建多方共治新格局，深化完善医共体行业自律管理，实现定点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理，主动落实自我管理主体责任。同时医保基金监管涉及的对象多、范围广、链条长，尤其是涉及工伤、交通事故等第三方侵权致伤等医保不予支付的情况，仅靠医保部门用传统手段从数以万条信息中很难及时发现违法违规信息，存在较大风险隐患。需要切实推进多跨协同，通过大数据手段，开展跨部门数据共享、流

2、程再造、业务协同，达到整体性治理。XX市医疗保障局XX分局建立区域医保行业智律平台，对区域内定点医药机构医保自律数据进行集成，并拓展自律大数据分析，形成机构/医生画像，应用至风险防范、辅助决策等应用场景，实现医药主体和医保监管部门的自律和他律。同时，借助此平台，形成区域内数字医保支撑数据库，归集医保、医疗、侵权案件数据、人员身份、人民调解、法院裁判等跨部门数据并进行数据碰撞，及时发现查处第三方侵权致伤由医保支付的行为，深化医保基金欺诈骗保案件行刑衔接机制。并进一步在此平台上，开展信息化的便民服务，提供区域内医保定点单位的药品、医疗服务、价格查询、自律情况等信息查询及举报投诉渠道，同时开展医保惠

3、民政策解读、信息公开等，提升群众看病就医的便捷性和获得感。二、总体架构安全防护体系(制度、标准网络、数据) 组织保障体系(机构人才、文化) 标准规范体系(数据业务技术、项目)政策制度体系(法规政策、评价指标)两事（淅政灯.新盟办）I”型序（帝信、支付出 Ipcajsfe疗业自律监管大屏医保端机构调基础设施体系速H决行 析政务云 一体化吕能化公共数据平台I医保专网三、项目建设内容1）基础设施层利用域内各医共体、连锁药店、其他非医共体医疗机构、单体药店、卫健、人社、民政、公安、司法及基层智治领域已有的业务系统，完成相关数据的汇聚、归集；复用XX公共数据大平台的云计算资源、数据资源以及网络安全体系，

4、为系统建设提供基础设施支撑。2）数据资源层以患者为中心整合域内各医共体、连锁药店、其他非医共体医疗机构及单体药店的诊疗信息数据及人社的工伤数据，民政的死亡数据，公安的交通事故数据，司法部门的三方侵权数据，基层治理的矛调数据，进行数据清洗、数据集成、数据去重等处理，形成主题库、专题库、基础库。3）应用支撑层建设各类应用支撑平台，提供基础应用能力，供项目开发使用。本次建设包括规则引擎、算法引擎、任务引擎、数据治理系统、智能报表系统、指标管理系统、基础能力系统为应用系统建设提供统一的技术手段，解决信息化系统烟囱问题。4）业务应用层建设行业自律、风险防范、精密智控、辅助决策、便捷服务，5大数字化改革场

5、景应用，实现区域医保自律精细化督查和第三方侵权多跨协同。四、功能清单序号功能名称建设内容单位数量（一）驾驶舱1首页搭建区级智律平台监管驾驶舱，从行业自律、风险防范、精密智控、辅助决策、便捷服务五大维度抽取核心指标，通过各项指标对区内医保行业智律成效、成果一屏尽览。项12行业自律汇聚各医共体、连锁药店的行业自律平台核心数据，分别搭建区级、医疗机构、药店三个主题舱。医保局舱需展示预警拦截情况、有效监管金额情况、常见违规类型、三色预警情况、医院概况以及药店概况。医疗机构舱需展示预警拦截情况、有效监管金额情况、门诊数据、三色预警情况、常见违规类型以及违规TOPlO情况，并可按医共体、医院进行切换展示。

6、药店舱需展示预警拦截情况、有效监管金额情况、订单数量、三色预警情况、常见违规类型以及违规TOPlo情况。项13精密智控从智控成效，精密智控，预警趋势，侵权类型，项1最新类型，违规机构以及责任归属等维度，展示精密智控的成果。4风险防范探索构建行业自律指数，形成单位、医生智能画像；从药品使用、疾病种类、同期费用、医疗服务项目、专项耗材、门诊费用、住院费用和就医半径多个维度，进行统一分析和展示。项15辅助决策从疾病种类、门诊数据、慢性病分析、区域费用统计、就诊情况、医保待遇、就诊费用、报销费用以及耗材结算率的维度进行综合展示，辅助相关部门开展决策制定。项1（二）智律平台6智能研判配置工伤事故侵权模型

7、如筛选规则、匹配规则、搜索范围等。系统通过模型对采集的工伤申请/认定数据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条件的结算记录与明细记录，生成一条工伤事故类侵权线索进行业务流转。项17配置交通事故侵权模型如筛选规则、匹配规则、搜索范围等。系统通过模型对采集的交通事故数据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条件的结算记录与明细记录，生成一条交通事故类侵权线索进行业务流转。项18配置伤害事故侵权模型如筛选规则、匹配规则、搜索范围等。系统通过模型对采集的伤害事故数据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维度生成线索、

8、结算记录；工作人员可勾选符合条件的结算记录与明细记录，生成一条伤害事故类侵权线索进行业务流转。项19配置其它事故侵权模型如筛选规则、匹配规则、搜索范围等。系统通过模型对采集的其它事故数据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条件的结算记录与明细记录，生成一条其它事故类侵权线索进行业务流转。项110配置死亡刷卡侵权模型如筛选规则、匹配规则、搜索范围等。系统通过模型对采集的死亡数据与医保结算数据进行融合分析，自动按人的维度生成线索、结算记录；工作人员可勾选符合条件的结算记录与明细记录，生成一条死亡刷卡侵权线索进行业务流转。项111线索管理处理线索：系统生成

9、线索后，工作人员对线索所含的结算记录进行补充完善。补充完毕后可通过下发自动分发到关联的医院、药店项112线索反馈：医院、药店工作人员收到待反馈通知后，需通过机构端登录系统进行申诉，按要求上传申诉所需的申诉材料。项113二次审核：医保局工作人员根据医院、药店反馈的申诉材料，决定对涉事单位是否要进行行政处罚项114线索归档：线索处理完毕后，医保工作人员登录系统将反馈线索的处理结果并上传相关资料，对线索进行归档处理。项115二方数据管理维护系统归集的所有工伤、交通、伤害、其它事故及死亡人员数据，可支持对数据的增、删、改、查及导入、导出。系统可对未关联线索且未过追溯期的信息，生成工伤/交通/伤害/其它

10、事故库及死亡人员库，供智能研判、风险查询进行项1使用。同时系统提供对所有信息的全生命周期管理，可以通过信息查看其关联的线索信息。16用户管理帐号管理：帐号管理模块提供与帐号管理相关的功能，支持新增、编辑、重置密码、X政钉同步等项117权限管理：支持为各角色配置和修改相应权限项118岗位管理：支持岗位的新增、编辑、查询、删除等项119运维管理参数管理：提供系统参数管理功能项120菜单管理：提供系统菜单的管理功能项121数据采集各委办局、医共体、连锁药店由于所属网络不同，在数据归集时需采用多种归集方式。委办局的结构化数据可通过一体化智能化公共数据平台(IRS),接口调取或者离线批量数据直接导入三种

11、方式进行归集。完成中心医院医共体、华通连锁药店、卫健局数据采集项122任务调度调度管理：管理调度信息，按照调度配置发出调度请求项123任务管理：管理任务的基本信息，包括任务名称、任务描述等项124执行器管理：接收调度请求并执行任务逻辑。任务模块专注于任务的执行等操作，开发和维护更加简单和高效项125日志管理：管理任务整个生命周期过程中产生的日志，包括调度日志、执行日志等项126报表管理：支持实时查看运行数据，如任务成功数量、失败数量等项1(三)外部对接27连锁药店系统对接完成华通连锁药店的业务系统供应商对接，实现药店数据在项目服务期内的归集。包含接口开发及3年服务项128医共体行业自律平台对接

12、与中心医院医共体的行业自律平台供应商进行对接，实现医共体自律数据在项目服务期内的归集。包含接口开发费及3年服务项129连锁药店行业自律平台对接完成华通连锁药店的行业自律平台供应商进行对接，实现自律数据在项目服务期内的归集。包含接口开发费及3年服务项130卫健数据基座对接与卫健数据基座进行对接，实现医疗数据在项目服务期内的归集。包含接口开发费及3年服务项131基层智治综合应用系统对接与XX区基层智治综合应用系统进行对接，加强基层医保基金监管，包含接口开发费及3年服务项1（四）其他32专线使用费中心医院、华通连锁药店两条链路3年专线使用费（每条链路带宽千兆）项133等保评测承诺项目验收完3个月内完成首年的二级等保测评工作项1