东北制药集团股份有限公司研究院 “9·4”科研试验事故调查报告.docx

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1、2020年9月4日9时05分，东北制药集团股份有限公司研究院实验室发生爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例规定，由市应急管理局牵头，联合市公安局、市总工会等部门组成事故调查组，开展调查工作。调查组经过现场勘察、询问当事人、查阅相关资料，认定了事故发生的经过、原因、性质，提出了整改和防范建议。一、事故发生单位及相关业务情况东北制药集团股份有限公司，营业场所为沈阳市经济技术开发区昆明湖街，许可经营项目为原料药、无菌原料药、食品添加剂、饲料添加剂、危险化学品生产。东北制药集团股份有限公司研究院（简称研究院），主要负责新产品研发

2、工作。二、发生事故的科研试验基本情况（一）项目来源及立项评估情况2020年4月，研究院按照国家药品监督管理局药品评审中心通知要求，启动某项目补充研究研究工作。6月2日，研究院研发员张某某、李某编制某某研究开题报告，确定总体试验项目。6月3日，院长组织召开某项目研究安全评估会议，会议确定在安全前提下开展研究工作。7月29日，院长组织召开某项目研究方案安全评估会议，该项研究为某项目研究的一部分，会议确定在安全的前提下开展杂质合成工作。7月31日，研发员毕某某编制某某研究方案，经院领导批准，对试验工作内容和安全注意事项进行了明确。（二）事故发生前试验研究状态某项目部分的试验，由研究院研发员毕某某、张

3、某承担。9月2日，按照试验计划，毕某某、张某两人进行合成试验。在该化学反应试验中，以某酸为起始原料，与某物在某溶剂中反应，进行制备化合物。9月3日，某合成反应结束，张某向分析部门提供了目标化合物的样品。待鉴定结果出来后处理反应溶液。9月4日8点30分，张某获得了检测结果：合成的目标化合物纯度较之前有所提高，但也仅有20%左右。三、事故发生的经过及救援、善后情况（一）事故经过及救援情况9月4日9点05分，研究院实验室发出一声闷响，对面工作室员工皮某某立即开门查看，看到张某打开实验室房门，身体摇晃走出实验室（实验室内无其他人员），其腰部衣服和右臂都有明显的血迹，皮某某赶紧上前扶助，张某随即侧卧倒在

4、了实验室门口，左上臂仍有鲜血流出。皮某某赶紧呼救，又拿来绑绳为张某捆胳膊止血，并大声喊其名字呼唤苏醒，其他人员闻讯后也赶到现场，现场人员使用实验室配置的急救箱给张某包缠伤口止血，皮某某又剪开张某所穿着的防静电服，查找伤口并包扎止血。有同事开始拨打120,不久张某出现呕吐现象。9时20分许，120救护车到达现场，对张某进行心脏复苏抢救后，将其送到经济技术开发区医院进行抢救。10时20分许，医护人员经过抢救，认定张某因爆震伤造成失血性休克，呼吸心跳骤停死亡。（三）善后情况事故发生后，东药集团公司主要领导立即赶赴现场，请120急救人员全力救治。伤者送往医院后，公司积极配合医院进行抢救提供事故信息。公

5、司成立了由周某为组长的事故善后小组，积极与家属沟通，协助家属处理善后事宜。9月27日，东药集团公司与张某家属达成赔偿协议。9月28日，张某遗体火化，善后工作结束。四、事故原因分析鉴定情况事故发生后，调查组对现场进行了勘验，聘请沈阳化工研究院有限公司化工安全技术与工程中心（应急管理部化工过程本职安全技术创新中心）、大连天籁安全风险管理技术公司、沈阳药科大学等机构和专家，对试验反应风险进行评估、对事故原因进行分析。（一）现场勘验情况事故发生地点为研究院实验室，该实验室通风、照明、加热等条件正常合理，日常操作管理制度健全，有日常隐患排查记录，为规范的有机合成实验室。爆炸中心点位于试验台，台面为IOm

6、m厚度的防酸碱、防静电的理化板，材质为树脂材料，爆炸造成试验台呈直径约240mm圆形破损口。对现场存放的各类试剂进行查验登记，未发现强氧化剂类试剂，并经过询问有关人员，排除试验各环节使用添加此类试剂的可能。根据研究院一楼走廊监控显示，9月4日张某上班进入研究院时未携带其他物品，排除外来爆炸物的因素。实验室各类试剂均为常规原料。爆炸发生时试验台周围无加热设备，排除了因外界热源造成爆炸的可能性。1 .经对现场不同方向散落的玻璃碎片的对比，发生爆炸的试验器具为抽滤瓶，是试验后处理过程中使用的玻璃器皿。该抽滤瓶使用时需配合漏斗（瓷质）和抽滤垫（橡胶材质）。事故现场，漏斗和抽滤垫落在爆炸点周边，且抽滤垫

7、扭曲、破损严重，佐证了爆炸发生在抽滤瓶中。2 .沈阳化工研究院有限公司和大连天籁安全风险管理技术公司、沈阳药科大学的专家组，对现场采集的棕黄色粉末进行液相色谱-质谱联用分析，认定棕色样品是张某目前正在进行的试验的复杂产物。(二)研究院实验室管理情况事故调查组对事故现场进行了勘察、测量，并查阅相关资料，询问项目组人员，本次科研试验系按照国家药品主管部门要求实施，两种原料在常态下性质稳定，不具备发生强氧化反应的特征和性质。东药公司研究院实验室各项管理制度健全，经技术组认定，本次反应事前制定了实施方案，同时进行了环境安全和劳动安全风险评估，认定试验为常规反应。研究院建有安全管理制度、安全生产责任制、

8、劳动防护用品管理规定等规章制度，安全培训教育开展经常。张某在进入实验室时，按照规定穿着防静电服，采取了正常防护措施，无违规行为。(三)试验反应风险评估情况调查组委托沈阳化工研究院有限公司化工安全技术与工程中心，对反应的安全风险进行了评估，研究显示该反应的原料、反应过程发生热失控的风险不高。在各种氛围下进行模拟试验，均没有发生明显放热现象，但是并不排除该杂质工艺研发存在偶发不确定性风险的可能。本次爆炸发生在试验反应结束之后，是由于过滤液中副产物成分复杂，存在未知和不确定性，事故具有偶然性。此外，沈阳化工研究院、大连天籁安全风险管理技术公司和沈阳药科大学的3名专家，从物料安全性、反应原理、过程安全

9、控制等角度分析后，认定事故属于偶然因素造成的科研意外，并且试验残留液因爆炸原因无法提取，有关未知成分现有技术条件暂不能确定。（四）事故原因分析根据上述重复性模拟试验、研究院试验流程记录等综合认定，杂质合成试验过滤液中存在的未知成分瞬间释放能量，引起过滤液爆炸，造成抽滤瓶碎裂，玻璃碎片造成张某左腿股动脉损伤，引起出血性休克，导致张某死亡。该种未知成分通过多次模拟试验未能认定，系偶发意外原因造成爆炸，事故准确原因无法确定。五、死亡人员信息及直接经济损失死者张某，男，东北制药集团股份有限公司研究院实验室研发员，从事药品研发工作十余年，户籍地址：辽宁省新民市。本次事故造成直接经济损失约120万元。六、

10、事故性质经目前工作认定，东北制药集团股份有限公司研究院“94”科研试验事故，是一起科研试验过程中的偶发事故。七、事故防范和整改建议东北制药集团股份有限公司要深刻吸取事故教训：1.在未掌握该试验爆炸机理前，停止进行该项试验操作，防止类似事故发生。2 .开展警示教育活动，从人员作业行为、设备设施管理、生产环境、规章制度等方面，全面排查事故隐患，消除盲区补足短板。3 .提高各类人员安全生产意识，针对各类员工的特点，开展有针对性的培训教育工作，重新进行风险辨识，增强自我防护能力。4 .加强试验项目管理，各项危险性较大的试验操作，要加强安全评估，操作人员做好全面安全防护，并确保安全措施落实。5 .进一步完善制度和设备设施管理，危险性较大的试验前做好记录和报告，完善实验室各类安全设施设备，加强实验室监控设施建设。东北制药集团股份有限公司研究院“94”科研试验事故调查组2021年1月20日