注注本表一式三份参保人员、参保单位、经办机构各留一份常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表.docx

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1、常州市城镇职工基本医疗保险退休待遇申请表姓名身份证号个人编号单位编码单位名称联系电话申请须知根据常政办发202072号文件精神，我市医保参保人员到达退休（职）年龄的职工基本医疗保险参保人员,职工医保累计缴费年限男满25年、女满20年，其中，实际缴费年限达15年的（在1991年底前有职工基本养老保险缴费年限的，医保实际缴费年限达13年的），退休（职）后不再缴纳职工医保费，按照规定享受职工医保待遇。如未缴满规定年限，可选择以下方式办理：1、一次性补缴费用（1）已办理退休（职）手续并享受职工基本养老保险待遇的参保人员，方能申请办理医保退休补缴手续；（2）一次性补缴费用的基数为缴纳时我市公布的职工医保

2、最低缴费年限缴费基数，补缴费率为8%,费用全部纳入职工医保统筹基金管理，不划拨个人账户；（3）经单位与职工就一次性补缴事宜协商一致后，到医保中心经办窗口办理，缴费渠道原则上通过申报单位银行账户扣缴。2、放弃（停止）参保（1）选择放弃参保的，个人将暂停享受相应医保待遇；（2）如今后再申请职工医保退休待遇的，则按申请补缴当期医保在职转退休规定办理。3、后延缴费（仅限灵活就业人员）（1）选择后延缴费的人员，按同期灵活就业人员缴费标准后延缴费至规定年限，享受职工医保在职人员待遇。（2）后延缴费期限届满，经办机构为个人办理医疗保险退休手续，届时个人正常享受退休人员医疗保险待遇。（3）后延缴费存续期间，个

3、人有下列情形之一的，视为自愿放弃享受基本医疗保险待遇：不能正常按月缴纳医疗费用的；自愿放弃后延缴费的。申请人填写选择方式1.一次性补缴费用口2.后延缴费口3.放弃（停止）参保口各注：职工医保已微满最低年限的，请选算一次性补缴费用选项.医保转移1.本人是否参加过异地的职工医保、居民医保或新农合。是口否口2.本人是否已办理异地的职工医保、居民医保或新农合转移手续。是口否本人对上表信息确认无误，并已经阅读和理解申请须知。以上选择均是本人的真实意愿，本人愿意承担由此引起的一切后果。申请人（监护人）签名：日期：年月日申请单位意见本单位对上述内容认可，现按规定申报该职工医保退休手续。单位盖章：经办人签名：日期：年月日.注：本表一式三份，参保人员、参保单位、经办机构各留一份。