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医药代表登记备案信息表（样式）备案号：No.*姓名性别照片身份证号（隐去部分位数）学历专业是否具有二年以上医药领域工作经验所代表的药品上市许可持有人名称社会信用代码法定代表人合同（授权）起始日期合同（授权）终止日期授权类别或品种培训I科目（复选框）时间年月日至年月日事项变更、注销药品上市许可持有人对信息真实性的声明登记备案平台提示（医药代表信用记录等）
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