2023年DIP特病单议规程.docx

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1、2023年DIP特病单议规程第一章总则第一条为保障我市DIP支付方式的科学性、合理性，针对临床诊疗过程中发生的医疗费用过高的病例，通过采取“特病单议”的工作制度，确定合理的结算分值，促进医疗资源合理有效利用，保障参保人员基本医疗需求和医务人员积极性。第二条根据市医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法（试行）及市区域点数法总额预算和按病种分值付费经办规程（试行），结合我市实际，制定本规程。第三条严格遵循“公平、公正、专业”的原则，真实反映实际情况，严禁放宽标准及其他有碍公正评审等营私舞弊违规行为发生。第二章实施体系第四条实施内容对于医疗机构收治的急危重症、住院天数明显高于平均水平、费

2、用偏度较大、ICU住院天数较长或者运用新技术新项目等特殊情况的病例，定点医疗机构可向各级医疗保险服务中心提出申请，由市医疗保障局根据市医保支付制度组织专家评议审核（原则上每季度1次）。定点医疗机构申请特病单议数量原则上不得超过当年本院DIP总出院人次的3%（申请病例数计算结果取整至个位,不足1例的按1例计算）。第五条任务分工市医疗保障局负责评审会的组织安排、专家抽取及协调、会议记录、结果汇总及确认等工作；市医疗保险服务中心负责市本级参保人员申报病例的初审工作，接收各县（市）区医疗保障局提交的复审阶段材料，将评议结果录入DIP平台；各县（市）区医疗保障局负责督促管辖范围的定点医疗机构申请、上报特

3、病单议评审病例，辖区内参保人员申报病例的初审工作及初审结果录入；特病单议病例评审专家组负责具体评审工作。第六条特病单议病例范围（一）急诊入院的危急症抢救患者或死亡病例；（二）病例实际发生总费用超过该病种该级别医疗机构次均费用2倍以上的；（三）运用经卫生健康行政部门评审认定、公布并在市医保经办机构备案的临床新技术项目的病例；（四）超出现行DIP目录的病例或新发生的疾病病例；（五）市医保经办机构核准可申请单议核算的其他情况。第七条特病单议分值计算方法（一）因诊断、操作填写有误导致入组错误，造成费用极端异常病例（超2倍）或负值情况的计算方法：由专家讨论确认应填写的诊断和操作，按修改后的诊断及操作信息

4、进行入组，从而计算分值，参与年终清算；（二）因医疗机构原因造成费用极端异常病例（超2倍）或负值情况（包括但不限于不合理的检验检查、高值耗材、药品等原因）的计算方法：经专家讨论确认，确实是因不合理的原因导致出现费用极端异常病例（超2倍）或负值情况，不额外处理，按系统计算出来的分值参与年终清算。（三）因非医疗机构原因造成费用极端异常病例（超2倍）或负值情况（包括但不限于合理的检验检查，或患者合理要求的高值耗材、药品，己备案新技术运用，以及其他基金支付（大额补助、大病保险、公务员基金等）等原因）的按以下计算方法计算分值参与年终清算：结算分值二（该病组标准基本医保基金支付+个人支付总费用+其他基金支付

5、费用）上年度出院病例平均医疗费用XlOOo其中，“该病组标准基本医保基金支付”指根据历史数据测算出的该病组平均基本医保基金支付费用和该病例实际发生医保基金费用两者中的较小值，即：当根据历史数据测算出的该病组平均基本医保基金支付费用小于该病例实际发生医保基金费用时，则“该病组标准基本医保基金支付”为测算出的该病组平均基本医保基金支付费用，反之则为该病例实际发生医保基金费用。（四）因多种疾病需要合理治疗原因造成费用极端异常病例超2倍或负值情况的，经专家讨论，对于合理的多种疾病需要治疗，根据费用明细，确认不合理的费用，按以下公式计算分值参与年终清算：结算分值二（总费用-不合理费用）上年度全市出院病例

6、平均医疗费用义100。因合理转科，虽未造成费用极端异常病例超2倍或负值情况，参照执行。（五）转科进入特病单议条件：转科病例指实际发生住院医疗费用超过上年度同级别定点医疗机构该病种次均住院医疗费用2倍以上的费用异常病例，并符合以下条件：确因第二疾病造成转科且第二疾病在转科科室消耗的费用占总费用的30%以上（含30%）o具体明细证据由医疗机构举证。第八条特病单议工作流程（一）申请：各县（市）区定点医疗机构填写DIP付费定点医疗机构特病单议申请表，连同完整的原始病案（纸质）、收费明细报送至当地医疗保障局。逾期未报送病案纸质资料的病例，视为放弃申请。（二）初审：各级医疗保险服务中心牵头、金豆公司配合，

7、对符合特病单议申请范围的病例，结合医保结算清单中的病案内容及结算明细内容，按照审核筛选规则，对本统筹区符合范围内病例进行分类初筛，筛选出疑似存在不合理费用病例，将初审意见填写至特病单议病例审核意见表中的初审意见处，同步将初审结果录入DlP平台。初审工作结束后，各县（市）区医疗保障局将初审通过的特病单议相关材料统一报送至市医疗保险服务中心。（三）单议组织：市医疗保障局根据特病单议评审需要,按照工作要求从市DIP专家库的相关学科专业组中随机抽取专家，组成评审专家组，由评审专家组承担具体评审工作。每个评审专家组按照特病单议存在疑似不合理费用病例的主要专科类别（建议按外科专业、内科专业妇儿专业、康复专

8、业遴选），邀请相应临床科室专家参加评审，原则上不少于5名专家（三级医疗机构专家不少于3人、二级医疗机构专家不少于2人、项目公司专家不少于1人组成）。（四）复审：市医疗保障局组织专家针对所有疑似存在不合理费用病例进行现场复审，结合特病单议病例审核意见表中的初审意见，进行病案等相关材料检查核验，形成专家终审意见，填写特病单议病例审核意见表的专家审核意见，并确认签字。（五）结果通报与应用：DIP特病单议工作组将汇总特病单议评审意见，并形成书面报告，报请市医疗保障局审批,市医疗保险服务中心将评议结果录入DlP平台后，各医疗机构可在DIP结算管理系统特病单议模块中查看到病例特病单议结果、扣费金额等信息。

9、第九条工作时间安排（一）申报阶段：定点医疗机构收到各级医疗保险服务中心反馈的结算数据后，针对符合特病单议条件的病例在每月15日前通过DIP平台完成上月单议病例申报。（二）评审阶段：分为初审和复审阶段。1.初审阶段：各级医疗保险服务中心在DIP平台进行初审，并及时将初审意见录入系统，并将参与复审阶段的材料收集完整报送市医疗保险服务中心。2.复审阶段：市医疗保障局每季度第一个月对上季度申报的单议病例（以各县市区医疗保障局报送的纸质材料为准），组织专家进行评议，确定单议病例的结算方式。（三）结果公示：市医疗保障局在下季度第一个月完成专家评议，并由市医疗保险服务中心将评议结果录入DIP平台，定点医疗机构可通过DlP平台查看评议结果。根据评议结果，将评议后的病例纳入年终清算。第三章附则第十条根据实际工作需要，本规程将进行适时调整，由市医疗保障局负责解释。第十一条国家、省有新规定的，从其规定。第十二条本程规自下发之日起执行，与本规程规定不符之处以本规程规定为准。