最新：RCOG早孕期复发性流产指南解读.docx

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1、最新：RCOG早孕期复发性流产指南解读定义和术语本指南采用复发性流产(Recurrentmiscarriage,RM)的术语,与美国生殖医学会和欧洲生殖与胚胎学会定义的反复妊娠丢失(Recurrentpregnancyloss,RPL)有所区别。RM的定义为3次及3次以上的自然流产，不强调连续性或同一配偶。鼓励临床医生依据实际情况进行评估，如强烈怀疑存在病理性因素，可对有2次早孕期自然流产病史的患者启动病因筛查和治疗。复发性流产的危险因素1 .女方高龄25岁29岁女性自然流产率为12%30岁34岁为15%,35岁39岁为25%,40岁44岁贝(为51%,而45岁以上高达93%0【证据级别2+,

2、证据强度B】2 .男方高龄：男性年龄大于40岁，配偶发生自然流产的风险增加。【证据级另U2+,证据弓虽度B】3 .既往流产次数：系既往无自然流产史的患者，再次妊娠自然流产风险为11.3%,而既往自然流产次数为1次、2次或3次、4次、5次时，再次妊娠发生自然流产的风险分别为17%、28%、38.6%、47.2%。【证据级别2+,证据强度B】4 .体质量指数(Bodymassindex,BMI):BMI25kgm2显著增加了RM风险。【证据级别2+,证据强度BJ5 .过量的咖啡因摄入：每天摄入咖啡因超过350mg增加了RM的风险。【证据级别2+,证据强度B】6 .吸烟：孕期吸烟可能增加自然流产的风

3、险。【证据级别2,证据强度D7 .过量的酒精摄入：观察性研究表明每周饮酒超过5次可能增加自然流产风险。【证据级别2+,证据强度D8 .环境污染：有限的研究显示，空气污染和家庭化学物质污染增加自然流产风险，但不会增加RM的风险。【证据级别2-,证据强度D9微量元素：没有证据显示维生素D、维生素B12缺乏与RM有关。【证据级别2-,证据强度D复发性流产的病因获得性易栓症狼疮抗凝物（lupusanticoagulant,LA1抗心磷月旨抗侬anti-cardiolipinantibody,aCL）的IgG、IgM亚型与RM强相关。【证据级别2+,证据强度B抗B2糖蛋白I抗体阳性有增加RM的趋势，但是

4、缺乏显著的统计学差异。【证据级别2+,证据强度B】抗磷脂酰丝氨酸抗体等非标准抗磷脂抗体与RM的相关性存在争议，据此诊断OAPS可能造成误诊。【证据级别3,证据强度B遗传性易栓症遗传性易栓症与中孕期自然流产关系更为密切，与早孕期自然流产相关性不明确，具体包括以下几方面。【证据级别2+,证据强度CV因子基因突变与早孕期和中孕期RM相关促凝血酶基因突变与RM有关蛋白C缺乏与早孕期RM关系不明确，但与中孕期RM有关MTHFR基因突变与中国人RM有关，但在其他国家研究中未见相关性抗凝血酶缺陷较为罕见，可能与偶发自然流产有关夫妻双方染色体重排夫妻双方染色体平衡易位、罗氏异位、倒位增加自然流产风险，而其他类

5、型的染色体重排意义不明确。【证据级别2+,证据强度C】胚胎染色体异常胚胎染色体异常时偶发自然流产和RM的最常见原因，但也仅占全部RM病因的40%。【证据级别2+,证据强度B胚胎染色体异常最常见的类型依次是三倍侬51.9%1多倍侬18.8%X单体（15.2%X结构异常（6.5%）和其他（7.6%【证据级别2-整倍体胚胎流产次数与后续妊娠再次自然流产风险密切相关。【证据级别2+,证据强度C】先天性子宫异常纵隔子宫、双角子宫与整个孕期的RM相关。【证据级别2+,证据强度B获得性子宫异常子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连与RM的关系尚不明确。【证据级别3,证据强度D宫颈机能不全宫颈机能不全与中孕期自然流

6、产风险增加有关。【证据级别2-,证据强度C内分泌因素控制良好的糖尿病或甲状腺疾病不增加RM风险。【证据级别2+,证据强度O亚临床甲状腺功能减退增加RM风险。【证据级别2-,证据强度。甲状腺自身抗体增加RM风险。【证据级别2+,证据强度B多囊卵巢综合征增加RM风险。【证据级别2-,证据强度DJ高泌乳素血症增加RM风险。【证据级别2-,证据强度D黄体功能不全与RM的关系存在争议。【证据级别2-。证据强度D】外周免疫因素HLA抗原、外周血NK细胞、细胞因子与RM的关系证据不足。【证据级别2+,证据强度C】子宫免疫因素子宫NK细胞与RM的关系证据不足。【证据级别3-,证据强度C感染因素生殖道感染和及慢

7、性子宫内膜炎与RM的关系证据不足。【证据级别2,证据强度O男方因素精子DNA碎片增加，增加RM的风险【证据级别2+,证据强度C复发性流产的检查方法获得性易栓症所有RM患者均应该筛查获得性易栓症尤其是LA和aCLIgG/IgM亚型,LA应该基于蛭蛇毒素的凝血时间或活化的部分凝血时间进行,aCL的检查应充分考虑实验室之间的质量控制、排除一过性阳性、注意规范化样本采集和处理。【证据级别2+,证据强度C】遗传性易栓症中孕期RM患者可筛查凝血因子V基因、促凝血酶基因突变、蛋白S缺乏，但应谨慎应用于治疗。【证据级别2+,证据强度C】遗传因素推荐对第3次及以上的早孕期RM患者或任意一次中孕期自然流产患者的流

8、产组织进行染色体核型分析。【证据级别2-,证据强度D如流产组织发现平衡的结构性异常，应对夫妻双方进行外周血染色体核型分析并由遗传学专家评估。【证据级别3,证据强度D如RM患者此前未进行或无法进行流产组织染色体核型分析，可考虑对夫妻双方进行外周血染色体核型分析。【证据级别4,专家推荐】解剖因素建议对所有RM患者进行三维超声检查，以明确是否存在双角子宫或纵隔子宫。【证据级别2+,证据强度D内分泌因素建议对所有RM患者进行甲状腺功能和甲状腺过氧化物酶抗体检查。【证据级别证据强度O免疫因素不建议常规对RM患者进行免疫检查,包括HLAx细胞因子、NK细胞等，除非进行研究。【证据级别2-,证据强度CJ感染

9、因素不建议常规对RM患者进行感染因素筛查,除非进行研究。【证据级别2-,证据强度。男方因素不建议常规对RM患者的配偶进行精子DNA碎片检查，除非进行研究。【证据级别4,证据强度。复发性流产的治疗原则生活方式调节建议RM患者保持BMl在19kgm225kgm2之间、戒烟、限制过量的酒精和咖啡因摄入。【证据级别2-,证据强度D获得性易栓症治疗对于OAPS患者，至少应该在34周之前保持低分子肝素和小剂量阿司匹林治疗，但对于非OAPS患者,应该谨慎使用低分子肝素和小剂量阿司匹林。【证据级别1+,证据强度B】不推荐对于不明原因RM患者使用低分子肝素和小剂量阿司匹林。【证据级别1+,证据强度B】遗传性易栓

10、症对于V因子缺乏、蛋白C缺乏、促凝血酶基因突变患者暂无常规推荐的治疗药物。【证据级别2-,证据强度C对于遗传性易栓症引起的RM患者，应该充分患者知情同意的基础上，结合既往血栓病史、胎盘血栓病史进行制定个体化治疗策略，预防血栓形成。【证据级别3,证据强度D遗传因素对于夫妻双方染色体重排的患者，可考虑再次尝试自然妊娠、三代试管婴儿（PGT-SR）或配子捐赠治疗。【证据级别2-,证据强度C不推荐对不明原因RM患者常规进行非整倍体植入前遗传学检;则PGT-A）,可能会造成过度的经济浪费。【证据级别2-,证据强度C先天性子宫异常对于早中期复发性流产的女性，应考虑切除子宫纵隔。【证据级别2,证据强度O获得

11、性子宫异常目前对于获得性子宫异常患者没有足够证据支持的推荐意见，可根据实际情况进行选择手术或期待治疗。【证据级别3,证据强度D内分泌因素对于有自然流产病史的TPO阳性患者，如甲状腺功能正常，不常规推荐补充甲状腺激素。【证据级别1-,证据强度A对于中度亚临床甲减(TSH4mIUL)的女性，可以考虑补充甲状腺素。但对于轻度(TSH2.5mIUL)的女性,无论TPO是否阳性都不建议常规补充甲状腺素。【证据级别2+,证据强度BJ对于TPO阳性或亚临床甲减的女性建议在妊娠7周-9周定期监测TSHo【证据级别4,证据强度D】对于有早孕期阴道出血表现的RM患者，建议补充孕激素，如阴道用微粒化黄体酮400mgbid,直到妊娠第16周。【证据级别1-,证据强度B对于不明原因RM患者，应谨慎补充孕激素。【证据级别1-,证据强度BJ免疫因素不推荐对RM患者进行免疫治疗，如丈夫淋巴细胞主动免疫、第三方淋巴细胞主动免疫、静脉注射丙种免疫球蛋白等。【证据级别1+,证据强度B男方因素对于男方因素，无证据支持的推荐。【证据级别3,证据强度D不明原因RM的治疗不推荐对不明原因RM患者进行内膜搔刮。【证据级别2+,证据强度C对于不明原因RM,应进行心理支持。【证据级别2,证据强度C再次妊娠的管理有关部门应制定具体规定，对RM患者再次妊娠进行精细化评估、健康照顾以及定期的超声检查。