最新：内分泌功能性肾上腺肿瘤围手术期管理-原发性醛固酮增多症.docx

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1、最新：内分泌功能性肾上腺肿瘤围手术期管理原发性醛固酮增多症查房时有时会传递一个观点，确定需要手术的肾上腺肿瘤的功能判断上,嗜铝细胞瘤或疑似嗜铝细胞瘤的术前诊断和术前准备非常重要，而皮质醇腺瘤的术后管理更需要注意；如果术前漏诊阳性功能的情况，会带来重大并发症的可能性。而原醛症中的醛固酮瘤，术后出现肾脏低灌注肌肝升高和高钾的报告也在累积【有关原醛术后高钾的病例可见链接：病例分享I原发性醛固酮增多症:右侧原醛腺瘤术后1月-低血压休克-高钾低钠-胸腔积液-低脉氧*】。内分泌活动性肾上腺肿瘤与手术期间并发症的相关风险相关，可能是由于激素过量的直接血流动力学效应，也可能是由于激素相关的合并症。在过去的数十

2、年中，对受累患者进行仔细的术前评估和改进的围手术期管理,显著减少围手术期并发症。此外，麻醉和手术技术的改进以及腹腔镜肾上腺切除术的可行性有助于降低并发症发生率。然而，在这些患者的围手术期护理中仍有一些苦难需要考虑。由于功能活动性肾上腺肿瘤较为罕见,尚无前瞻性数据可用于指导临床治疗。因此，大多数建议基于回顾性数据分析、专家意见，或基于小系列或病例报告的弱证据，这一点需要尤其注意，大原则有基本共识，而临床细节更多的是经验。本系列仅涉及功能性活动性肾上腺肿瘤成人患者的数据。原发性醛固酮增多症(PA)围手术期要点背景和诊断原发性醛固酮增多症(PA)是继发性动脉高血压最常见的形式，但由于缺乏对高危患者的

3、筛查意识，目前诊断不足。心血管后遗症的发生频率高于原发性高血压患者，因此早期靶向治疗至关重要。据估计，PA在高血压患者中的患病率介于5-10%JCEM.2016;101:1889-1916;HormMetabRes2012;44:157-162;JAmCollCardiol2006;48:2293-2300】，具有与高血压的严重性相关的患病率HormMetabRes2012;44:157-162;JAmCollCardiol2006;48:2293-2300oPA最常见的病因是肾上腺腺瘤(APA)和双侧肾上腺增生(BAH)。肾上腺癌或家族性醛固酮增多症是罕见的病因JCEM.2016;101:1

4、889-1916;】。治疗方法一旦确诊为原发性醛固酮增多症，指南建议对大多数寻求手术治疗方案的患者进行肾上腺静脉采血。然而，有明显PA(自发性低钾血症，血清醛固酮30ng/dl或831PmOl/I)伴在影像学上相应单侧腺瘤的35岁患者可绕过肾上腺静脉采样，因为年轻患者中功能性非激素活性腺瘤的概率较低。治疗的选择取决于醛固酮增多症的亚型。对于单侧醛固酮源性过剩(肾上腺腺瘤或单侧肾上腺增生)，腹腔镜肾上腺切除术是最佳治疗方法。患有BAH或不能手术的严重合并症患者应使用盐皮质激素受体拮抗剂进行药物治疗。螺内酯为一线药物，而依普利酮可在出现副作用(尤其是男性男性乳房发育和勃起功能障碍以及绝经前女性月经

5、紊乱）时作为替代药物JCEM.2016;101:1889-1916o在Rossi等最近的一项前瞻性研究中，对323例高血压患者的血压控制、左心室变化和心血管事件（包括房颤）发生率等长期心血管效应进行了研究。180名PA,其中110名接受了肾上腺切除术，70名接受了盐皮质激素受体拮抗剂治疗，而接受药物治疗的原发性高血压患者为143名。值得注意的是,PA患者的左心室肥厚明显多于原发性高血压患者。接受特定治疗（肾上腺切除术或盐皮质激素受体拮抗剂）后，PA患者的左心室变化消退，与优化治疗的原发性高血压患者相当【Hypertension2013;62:62-69o这些发现证明了PA早期特异性治疗的必要性

6、。术前管理术前，应根据指南，优选使用盐皮质激素受体拮抗剂对血压值和低钾血症进行优化调整。多数情况下，起始剂量为12.5mg-25mg螺内酯，随滴定使用JCEM.2016;101:1889-1916o然而,对于术前治疗的最佳持续时间没有具体的建议。一些中心建议螺内酯治疗患者4-6周，目标是在不补充钾的情况下，血压140/90mmHg和正常血钾。术后,由于对侧肾上腺的慢性抑制，可能发生低醛固酮症。此前，人们认为术前螺内酯治疗可能拮抗肾素抑制，从而可能预防术后球状带功能不全（和肾功能不全）,而Fischer等基于对110例因单侧腺瘤切除肾上腺的患者的回顾性分析，无法支持这T盟设【JCEM.2012;

7、97:3965-3973L有中心根据基于病例的经验，会在手术前1周内停用螺内酯。这种方法的基本原理是虽然螺内酯本身的血浆半衰期较短(1.3h),但活性代谢产物的半衰期较长。维持患者服用其他抗高血压药和/或钾替代药物，以维持血压正常和血钾正常，直至手术当天。手术管理腹腔镜肾上腺切除术因其住院时间短、出血少、并发症少、镇痛药需求少而成为单侧疾病的标准治疗方法【CanJUrol2003;10:1995-1999o此外，与PCC或库欣腺瘤等其他肾上腺肿瘤相比,许多单侧PA病例中肾上腺未见明显增大。大多数情况下，为确保缓解，首选单侧肾上腺全切除术,而非部分肾上腺切除术JCEM.2016;101:1889

8、-1916oNanba等在PA对55例肾上腺切除术后患者进行的回顾性研究中显示尽管术前通过肾上腺静脉取样进行了侧化判断但其中3例(5.5%)未出现术后改善。3例患者均行部分肾上腺切除术，而所有行单侧全肾上腺切除术的患者术后均痊愈【CE(OXf)2017;87:665-672oPautler等对11例腹腔镜肾上腺部分切除术患者的研究中，术中超声用于改善肾上腺实质与肿瘤组织的分化，以优化肾上腺部分切除术的结局。作者在一例患者身上发现了术前影像学检查中未发现的额外病变【JUrol2002;168:1352-1355。然而,这些病变是否对应于内分泌活动结节仍不确定。一般而言，与终身药物治疗相比,手术治

9、疗单侧疾病具有性价比【Surgery2010;148:1178-1185;BrJSurg2002;89:1587-1593o术后管理在一项回顾性研究中,Kim等比较了26例PCC患者与34例接受腹腔镜肾上腺切除术的PA患者。正如预期，PCC患者的肿瘤大小、手术时间和心血管并发症发生率高于APA患者【ArchSurg2004;139:526-529o各组之间可能的术后并发症（术后出血、伤口感染、疼痛）相当。PA患者单侧肾上腺切除术后肌酊轻度升高并不少见。小动脉的血管扩张和通过肾小管-肾小球反馈增加的钠重吸收导致肾小球超滤,因此通常掩盖了肾功能受限JCEM.2012;97:3965-3973此外,

10、在PA的背景下观察到肾实质的结构改变，这可以解释为长期的动脉性高血压以及醛固酮的直接毒性作用AmJHypertens2010;23:1253-1260o对2009年德国Conn登记项目患者的详细分析显示，术后肾小球滤过率中度下降,在长期随访中趋于稳定JCEM.2009;94:869-875L在严重病例中，单侧醛固酮过量可导致对侧球状带完全抑制；因此，术后必须停止钾替代和盐皮质激素受体拮抗剂治疗，并定期进行电解质检查。Fischer等在对110例因单侧腺瘤切除肾上腺的患者进行回顾性图表回顾时发现，16%的患者因长期球状带功能不全而出现术后高钾血症。5%的患者甚至需要盐皮质激素治疗11-46个月。

11、术后高钾血症发生的预测指标为术前肾小球滤过率降低（术后进一步恶化）和微量白蛋白尿【JCEM.2012;97:3965-3973【有关原醛术后高钾的病例可见链接：病例分享I原发性醛固酮增多症:右侧原醛腺瘤术后1月-低血压休克-高钾低钠-胸腔积液-低脉氧最近，基于多种类固醇分析，已证明PA患者分组的特征是糖皮质激素的共同分泌。尽管这些患者在该队列中未表现出明显的库欣综合征临床表现,但BMI、腰围和及HOMA-IR等多项代谢参数与总糖皮质激素输出呈良好相关。单侧PA手术后，升高的皮质醇水平恢复正常，45例患者中有13例（29%）在ACTH刺激试验后皮质醇升高不佳，表明部分肾上腺功能不全JCIInsi

12、ght2017;2o鉴于类似的证据，目前建议在PA患者中常规进行低剂量过夜地塞米松抑制试验以评估皮质醇的共分泌。如果出现病理结果，应在术后即刻仔细监测这些患者，以预测术后肾上腺功能不全，并可提供氢化可的松替代作为替代或应激剂量。随访血压可望在手术成功后的1-6个月内改善或恢复正常【JCEM.2016;101:1889-1916L基于对来自12个不同中心的705例患者的国际回顾性分析（PASO原发性醛固酮增多症手术结局研究），定义了与临床和生化反应相关的术后结果标准化标准。根据PASO共识，应在术后前3个月内测定血压和血清钾，以优化抗高血压治疗和任何必要的钾替代的适应性。在肾上腺切除术后的前6-12个月内，应再次监测血压、血清钾、醛固酮和肾素，以最终评估治疗成功。随后,应每年进行一次随访，以评估长期血压控制情况并评估一般心血管风险概况。手术后原发性醛固酮增多症复发的证据很少，但在血压控制恶化或出现低钾血症的患者中应予以考虑。根据PASO研究，术后临床完全缓解率为37%,部分临床成功率为47%是，这是可以预期的。从生化角度看，成功率(94%)显著高于对照组。年轻和女性患者的临床结局明显优于老年和男性患者或伴有合并症(尤其是OSAS和糖尿病)的患者【LDE.2017;5:689-699o