慢性肺源性心脏病患者中西医诊疗要点.docx

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1、慢性肺源性心脏病患者中西医诊疗要点慢性肺源性心脏病（肺心病）是指由肺组织、胸廓或肺血管等各种原因损害肺的结构和功能，从而导致肺动脉高压和右心室肥大，或有右心衰竭的一类心脏病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、发缙等为主要特征。早期心肺功能尚能代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并伴有多种并发症。慢性肺源性心脏病是我国比较常见的一种心脏病。资料统计表明全国肺心病的平均患病率约为0.46%,长期居住在高寒、日照不足地区以及吸烟的人群患病率为高。近15年来随着社会老龄化因素的影响，患病高峰年龄已由20世纪50年代的50岁逐渐向6070岁推移。从肺部基础疾病发展为肺源性心脏病，一般需要1020年较长的过程。急性发

2、作以冬、春季多见，急性呼吸道感染是导致肺、心功能衰竭的主要诱因，大多需住院治疗。本章节所讲述的治疗都为继发于COPD的肺源性心脏病。本病相当于中医病名中的肺心病，依据临床症状也归属于中医“喘证”“痰饮”肺胀”等病范畴。肺心病的发生，常因先、后天诸因素致机体正气不足，抗病能力下降，寒、热诸邪乘虚侵入肺系所致。（一）西医【诊断要点】1.病史一般可分为下列四大类病史。肺、支气管疾病：如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核、尘肺、支气管扩张、先天性肺囊肿等病所并发的肺气肿或肺纤维化。我国以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为常见，占发病人数的80%90%。胸廓运动障碍性疾病：如强直性脊柱炎、广泛胸膜粘连、胸廓

3、畸形等。神经肌肉疾病：较罕见，如脊髓灰质炎、吉兰巴雷综合征、重症肌无力、肥胖通气不良综合征等，由于呼吸中枢的兴奋性降低或神经肌肉疾病，导致肺泡通气不足。肺血管疾病：如广泛或反复发生的多发性结节性肺动脉炎、原发性肺动脉血栓形成等。2 .症状(1)肺、心功能代偿期：此期心功能代偿一般良好，肺功能处于部分代偿阶段,患者常有慢性咳嗽、咳痰和喘息，稍动即感心悸、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度发劣等缺氧症状。可能伴有胸痛，咯血则较少见。(2)肺、心功能失代偿期:随着病情加重，心肺功能受到严重的损害，一旦发生呼吸道感染，心肺负荷的增加导致心肺功能失代偿，此时可见咳、痰、喘症状加重，通气明显障碍，引

4、起缺氧和二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭。当PaO2V8kPa(60mmHg)时，表现为低氧血症，症见发缙、心率加快、呼吸急促，甚则引起反应迟钝，嗜睡。当PaCO26.67kPa(50mmHg)表现为二氧化碳潴留，可见头痛、头胀、多汗、神志淡漠、白天嗜睡、夜间失眠兴奋(昼夜颠倒)以及肌肉震颤、抽搐等。严重时出现心力衰竭，以右心衰为主，表现为心悸、气短明显，发给更甚，并出现腹水以及下肢水肿。3 .体征(1)肺、心功能代偿期：体格检查可见明显肺气肿征，如桶状胸、肺部叩诊过清音、肝上界及肺下界下移、肺底活动度缩小、听诊呼吸音降低，感染时常可听到干、湿啰音；右心室虽扩大，但常因肺气肿存在使心浊音界不易叩出；

5、心音遥远，肺动脉瓣第二音亢进，提示有肺动脉高压存在；三尖瓣区可能听到收缩期杂音，剑突下见及心脏收缩期搏动，提示有右心室肥厚和扩大。(2)肺心功能失代偿期：患者以右心衰为主，体检可见颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音；同时可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝大伴压痛，肝颈静脉反流征阳性，水肿和腹水，病情严重者发生休克；肺性脑病时体格检查可发现球结膜充血水肿、眼底视网膜毛细血管扩张和视盘水肿等颅内压增高表现；瞳孔缩小，腱反射减弱或消失，锥体束征可阳性；肢体温暖多汗，脉洪大有力等。4 .检查（1） X线检查：除原发病的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下

6、肺动脉干扩张，横径15mm,其横径与气管横径比值，L07,肺动脉段明显突出或其高度23mm,斜位见肺动脉圆锥显著突出或其高度27mm,右心室增大征，皆为诊断依据。（2）心电图检查：主要为右心房、右心室肥大的改变（电轴右偏，额面平均电轴2+90,重度顺钟向转位，Rv1+Svs1.2mV）,以及肺性P波。重度肺气肿患者如心电图从正常转至不完全性右束支传导阻滞，往往表示有右心室负荷过重，具有一定诊断价值。（3）超声心动图检查：对诊断本病较敏感，可显示右肺动脉内径增大（18m）,右心室流出道内径增宽（30mm）,右心室内径增大（20mm）和右心室前壁和室间隔厚度增加，搏动幅度增强；肺动脉瓣呈关闭不全的

7、图像，肺动脉Q波变或消失，收缩中期有关闭现象，常提示三尖瓣反流及右室收缩压增高。(4)肺功能检查：在心肺功能衰竭期不宜进行检查，症状缓解期中可考虑测定。病人均有通气和换气功能障碍。凡最大通气量占预计值在40%以下，肺活量占预计值60%以下，最大呼气中期流速在0.5Ls以下，第1秒时间肺活量占预计值40%以下，通气储量百分比在60%以下，残气总量百分比在60%以上者，提示为严重的阻塞性通气功能障碍。(5)血气分析：晚期有不同程度的低氧血症及高碳酸血症，对诊断治疗极为重要。临床上PaO28kPa(60mmHg),PaCO26.7kPa(50mmHg),称为I型呼吸衰竭(单纯低氧血症)；Pa()26

8、.7kPa(50mmHg),称II型呼吸衰竭(低氧血症伴高碳酸血症)。呼吸衰竭代偿期PH在7.357.45,当pHV735时，称之为呼吸衰竭失代偿期。(6)其他检查：血液白细胞总数及中性粒细胞升高，红细胞计数、血红蛋白常增高：全血黏稠度升高；可做心电向量、肺阻抗血流图、放射性核素测定及右心漂浮导管等检查，以提高诊断阳性率。【治疗原则】1.肺、心功能代偿期(1)一般治疗：适当增加运动耐量，家庭呼吸训练，打太极拳、练八段锦等，加强家庭营养治疗，避免过多糖类饮食以及过高热量。(2)药物治疗：采取综合治疗措施，增强患者的免疫功能，减少以及避免急性加重的发生。2.肺、心功能失代偿期1 1)一般治疗：低流

9、量氧疗，卧床休息，多拍背排痰，促进痰液排出，保持呼吸道的通畅。(2)药物治疗：肺源性心脏病加重出现肺心衰竭大多为呼吸道感染，因此，积极控制支气管及肺部感染尤为重要，应根据当地每年的细菌耐药监测报告以及呼吸道感染常见的致病菌合理使用抗生素。同时注意肺部支气管的通畅，应使用支气管扩张药，以及祛痰药的使用也很重要，若肺部情况能有效控制，那么右心负荷也随之降低，右心衰竭的情况能得到改善。因该病所出现的低氧血症和高碳酸血症往往引起多系统、多器官功能损害和衰竭。因此肺心病的治疗，除控制感染，改善肺、心功能外，还必须积极治疗并发症，维护各系统器官的功能。【治疗方案】1.肺、心功能代偿期(1)戒烟。(2)异丙

10、托溪铁气雾剂:每次2喷，每日34次。或者嘎托溟钱吸入剂，1吸/d。(3)氨茶碱缓释片：0.1g,口服，每日2次(4)卡介菌多糖核酸(斯奇康)注射液：1ml,肌内注射，每2日1次，连续注射18次。2 .肺、心功能失代偿期(1)控制呼吸道感染：控制呼吸道感染是处理肺心病急性发作的重要环节，应足量给抗菌药物。在注重经验性使用抗生素同时，抗生素的选择宜根据痰培养和致病菌对药物敏感度的测定结果选用，但不要完全受痰菌药敏试验的约束。要严格掌握适应证，并根据患者年龄，感染轻重程度，全身一般状况，肝肾功能情况及既往用药住院频率等加以选择。目前经常静脉使用的有:青霉素，240万300万U/每次，每日3次；氨芾西

11、林，每次3g,每日2次；哌拉西林他哇巴坦，每次4.5g,每8小时给药1次；左氧氟沙星，每次0.6g,每日1次；头抱他哽，每次2g,每日23次。抗生素的联合应用是指病原未明的严重感染、单一抗生素不能控制的严重感染、长期使用抗生素使细菌耐药者、有多种基础疾病者等，一般需观察35天，如疗效不明显可考虑改用其他种类抗生素。长期应用抗生素要防止真菌感染，一旦真菌成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。(2)改善呼吸功能：氨茶碱缓释片(舒氟美)，每次Slmg,每日2次；病情严重者同时可静脉使用多索茶碱O.2g,注意心率大于120次min时慎用，或特布他林(博利康尼)，每次25mg,每

12、日3次。异丙托溟锭/沙丁胺醇气雾剂2.5ml联合布地奈德4ml氧气雾化吸入，每日34次。(3)祛痰：氨溟索，每次30g,每日3次；纠正失水，湿化气道,还可用物理方法排痰，如变换体位，鼓励咳嗽，或拍背部或压迫双侧肋部协助排痰。(4)营养支持疗法：肺心病患者多处于营养不良及呼吸肌疲劳状态，为了使呼吸衰竭得到满意控制，营养支持疗法很重要，一般可予要素饮食、多种维生素、静脉输注复方氨基酸和白蛋白、脂肪乳等。(5)利尿药的使用：利尿药主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则。可用氢氯嘎嗪每次25mg,每日2次;联合氨苯蝶唳，每次50mg,每日2次，或螺内酯，每次40mg,每日2次。水肿严重可用吠塞米，但不

13、宜长期使用。(6)强心药：考虑到正性肌力药物对缺氧的影响，目前不主张使用洋地黄药物，除非呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为常用量1/31/2,且宜用作用快、排泄快的制剂，常用毛花苔丙02mg,加25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注。口服可用地高辛，每日0.125O.25mg,每日1次。(7)血管扩张药：酚妥拉明1020mg加入5%葡萄糖液中25050OnII静脉滴注，每日1次，1220滴/分。(二)中医【病因病机】本病是由于长期慢性咳喘气逆，反复发作，以致引起五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍而形成。因此，其病位主要在肺，兼及心、脾、肾脏，是一种虚实相兼的复杂证候。先天不足，年

14、老体弱，喜好吸烟、酗酒、劳累，加之频繁的外感内伤，肺脾肾心受损，造成肺胀喘满。肺脾肾虚,是本病发生的主要原因。外邪侵袭是本病发生、发展的主要因素。痰瘀互结，贯穿着本病的始终，痰既是一种病理产物，又是继发病因。外邪侵入，肺先受之，肺失宣降，则发咳嗽、咳痰、喘息等证候。肺病经久不愈形成宿疾，其正气必衰，累及脾、肾、心脏。脾失健运酿湿生痰；久病及肾，阳虚不能制水,水湿浸淫肌肤则成水肿。又因肺为气之主，肾为气之根，肺肾俱虚，摄纳无权，则见喘证。心主血脉，肺朝百脉而助心行血，肺病日久，气虚则无力推动血行，每致心血瘀阻，出现心悸、胸闷、发缙、舌暗；水气凌心可使心悸、气短加重：心血瘀阻又使水道进一步壅滞而发

15、生水肿。病久肺、脾、心、肾俱虚，更易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正气虚上加虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍,可引起神昏澹语，烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风可出现惊厥抽搐；如气滞血瘀，脉道不畅，或火热迫血妄行常引起出血；又如热毒炽盛而致气阴两伤，或出血量多而致气血衰微；或痰涎壅盛而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱,而出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危证。本病病因与外感六淫、痰湿、水饮、瘀血息息相关，病位主要在肺、脾、肾、心等脏。本虚标实、虚实交错为本病之特点。本虚为肺脾肾心俱虚；标实为水停、痰浊内阻、气滞血瘀为患。【辨证论治】本病多见本虚标实，故以急则治其标，缓则治其本为治疗原则，根据不同邪气，治标常应用疏风散寒，清热解毒,活血化瘀，清热化痰，宣肺行水，温阳利水等治则，治本则根据脏腑气血阴阳虚损不同而补益之，兼清余邪。对于脱证、闭证、动风、动血等危重证则分别予回阳固脱、开闭醒神、息风、止血等分别处理。1.发作期（1）风寒束肺主症：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，痰稀泡沫样，量多，口干不欲饮，严重时面浮目肿，唇舌发青，舌淡暗苔白滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒，温化水饮。处方：小青龙汤加减。7剂，每日1剂，分2次煎服。组成：麻黄6g,桂枝3g,白芍10g,细辛3g,干姜3g,